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非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）是指排除其他原因，因肝脏慢性脂肪变性导致肝脂质沉积的临床病理综合征，可引起肝衰竭和肝癌。据统计，NAFLD当前的发病率为25%～35%，在亚洲的发病率为29.62%，在我国其患病率为29.18%，并且每年以惊人的速度增加。研究表明，NAFLD还增加了罹患肝外疾病如糖尿病、心血管疾病和某些类型癌症的风险，严重危害人民健康。
1病因病机
NAFLD属中医学胁痛、积聚、肥气、痰浊、肝癖等范畴。先天禀赋异常、饮食不节、好逸恶劳、情志不畅等，均可导致本病。《金匮翼·积聚统论》曰：“气滞成积者，忧思郁怒，久不得解者，多成积。”《灵枢·邪气脏腑病形》言：“若有所大怒，气上而不下，积于胁下，则伤肝”，提示病位在肝，病机在于气滞。《医学入门》曰：“五积六聚皆属脾，经曰：积聚、癖、痞满，皆太阴湿土之气。始因外感、内伤、气郁……肝积左胁下，曰肥气”，《张氏医通》提出：“壮人无积，惟虚人则有之，皆由脾胃怯弱”，提示积与脾相关。张景岳认为肝肾同源，肾阴亏虚，水不涵木，阴虚火旺，煎熬津液，痰湿内生，久则阴损及阳，气化失职，痰浊留滞皆可发为本病，提示本病亦涉及肾，但不离“痰湿”这一病理因素。尹教授认为情志不畅、饮食不节、劳逸失度为本病发病原因，先天禀赋不足，脾胃虚弱为发病的内在因素。情志不畅，肝失疏泄，胆汁输布不利，肝郁乘脾，脾失健运，水饮、痰浊聚集于肝；或饮食不节，嗜食肥甘厚腻，致脾胃中焦气机失常，痰湿内生。痰湿日久可以化热化浊；痰湿阻滞，血脉运行不畅，可导致瘀血内停。气滞、痰浊、湿热、血瘀相互搏结，而为肝癖；病情进展，正气渐亏，脏腑失和，气滞、血瘀、痰浊结于胁下，而为积聚；病情日久，正气亏虚，肝脾肾功能障碍，津液输布失常，气、血、水积聚腹内，发为鼓胀。痰、湿、热、瘀为主要病理因素，病位在肝脾肾。
尹教授认为，从病机演变规律来看，该病早期，病位主要在脾或肝，或以痰湿为主，或以气滞为主。中期痰湿化热生浊，湿热痰浊蓄积，肝胆疏泄失度，脾胃运化失常，病情易反复、缠绵难愈，病位在脾胃肝胆。随着病情进展，日久及肾，肾阳不足，无以温化水饮，加重内湿；肾阴不得肾阳温煦，无以化生精气，难助肝之疏泄，气机升降出入失常，水谷精微及水液不归正化，晚期正气亏虚，邪气犹存，病位在肝脾肾，乃虚实夹杂之证。鉴于不同时期病机有异，因此治疗时首辨分期，次辨脏腑，再辨虚实。初期多属实，以痰湿、气滞多见；中期邪气尤盛，邪正相争，正邪相持，虚实夹杂，以湿热蕴结、痰浊壅盛为主；晚期正气已虚，邪气仍盛，本虚标实，以肝肾不足、痰瘀互结多见。2治法特点
2.1初期肝为风木之脏，调节全身气血津液的运行。《读医随笔》曰：“凡脏腑十二经之气化，皆必借肝胆之气化以鼓舞之，始能调畅气机而不病。凡病之气结、血瘀、痰饮、积聚……皆肝气之不能调畅所致也。”肝疏泄失职则气机不畅，肝木横逆犯脾，运化失常，痰湿内生，该期常见证型有气滞郁阻型和痰湿互结型。相当于西医非酒精性单纯性脂肪肝。
2.1.1气滞郁阻型肝藏血，主疏泄，具有调畅气机、疏泄胆汁助消化等作用。《血证论》曰：“肝属木，木气冲和条达，不致遏郁，则血脉得畅”。若情志不畅，则木失通达，肝气郁结，肝郁乘脾，脾失健运，痰浊流注聚于肝，正如《医学入门》曰：“为痰为积本七情”。该型女性多见，患者可表现为胁肋胀痛，时有胸闷，烦躁易怒，嗳气，食欲不振，舌淡，苔薄白，脉弦。治疗宜疏肝健脾、行气导滞。方选柴胡疏肝散加减，常用柴胡、枳实、郁金、杭白芍、青皮、木蝴蝶、佛手、紫苏梗、川芎、山楂、连翘等。如患者食少纳呆加槟榔、鸡内金破郁消满，除陈宿之气；如有少腹胀者加乌药、香附疏肝行气除胀；如患者胸胁窜痛加延胡索、橘叶、三七粉、威灵仙调气和血止痛。2.1.2痰湿互结型脾主运化、升清，张志聪曰：“中焦之气，蒸津液化，其精微……溢于外则皮肉膏肥，余于内则膏育丰满”。当下，人民生活水平显著提升，饮食结构日益多样化，但生活节奏紧凑，竞争压力日增，饮食或过饱或过饥，或速食外卖或过油腻，或进食速度过快，脾胃必然受损。加之久坐不动，气血运行不畅，脾胃受损更甚。或脾弱胃强，多食易困，或土虚木乘，胃脘胀满不适，水谷精微和水液代谢紊乱，气血不归正化，痰湿内阻。《傅青主女科》言：“肥胖之湿，实非外邪，乃脾土之内病也……肥胖者多气虚，气虚者多痰涎。”患者可见体型肥胖，表现为体倦乏力，胸脘满闷，头身困重，大便黏滞不爽，小便清长，舌胖苔白厚腻，脉沉弦滑。治疗宜化痰祛湿。方选二陈汤加味，常用半夏、白术、陈皮、茯苓、泽泻、天竺*、芦根、象贝母、生薏苡仁等药物。如患者恶心欲吐加竹茹、大豆*卷以芳香化湿、和胃降逆；如肝区闷痛甚者加橘络、威灵仙；如患者大便黏腻加川*连、木香调畅气机、清热燥湿；如患者肝大加鸡内金、蛤壳健脾消痰、化瘀散结；如甘油三酯升高加山楂、熟大*以通腑泄浊、散瘀消脂。2.2中期
随着疾病进展，肝胆疏泄失度，脾胃运化失常，水谷精微物质输布异常，津液停聚生痰湿，“六郁皆从火化”，日久生热化浊，痰、湿、浊、热蕴结肝体，致病情反复、缠绵胶着。该期常见证型有湿热蕴结型和痰浊壅盛型。相当于西医非酒精性脂肪性肝炎。
2.2.1湿热蕴结型痰湿日久，郁而化热，湿热熏蒸，患者常表现为呕恶，厌油，纳呆，腹胀，胁痛，五心烦热，口渴不欲饮，周身困重，尿*，大便黏腻不爽，舌红苔*，脉滑数。治疗宜清热祛湿。方选茵陈蒿汤或甘露消毒丹加减，常用药物有茵陈、连翘、栀子、赤小豆、车前子、茯苓、田基*、虎杖、通草、败酱草、泽泻、竹叶、苍术等。肝区痛重者加佛手、木蝴蝶疏肝和胃止痛；食欲不振者加炒麦芽、炒山楂、炒神曲、白豆蔻、荷梗理气开郁、开胃进食；腹胀且满者加青皮、炒莱菔子；丙氨酸转氨酶（ALT）升高者加垂盆草清热降酶；胆红素升高者加鲜柳枝、熟大*、灯心草。2.2.2痰浊壅盛型《本草经疏》云：“饮啖过度，好食油面猪脂，浓厚胶固，以至脾气不利，壅滞为患，皆痰所为。”平素饮食滋腻，脾运失职，酿生痰浊；或时常过饥过饱，损伤脾胃，或肝郁克脾，或久坐脾弱，导致清阳不升，浊阴不降，则湿从内生，聚而成痰浊。痰浊内阻，壅塞气道，由气及血；痰浊壅滞亦可致土壅木郁，肝气不疏，气郁血瘀。患者可见体型肥胖，表现为气短困倦，胸闷腹胀，纳呆食少，偶有咳喘，大便不爽，舌淡苔薄白，脉沉滑。治疗宜芳香化浊。方选藿朴夏苓汤加减：藿香、川厚朴、半夏、茯苓、佩兰、橘核、川贝母、天竺*、芦根、白豆蔻、*豆卷、生薏苡仁、茵陈、鸡内金等。恶心者加竹茹、丁香和胃降逆止呕；体胖气短者加太子参、白术健脾；甘油三酯升高者加决明子、山楂；ALT升高者加苍术、田基*、八月札。2.3晚期
该期肝失疏泄，脾虚失运、肾失气化，气滞、痰浊、湿热、血瘀等多重病理因素相互搏结，相当于西医非酒精性脂肪性肝硬化阶段。本虚标实，血瘀与痰浊互为因果，痰湿壅塞脉道，气机不畅，气滞血瘀；或久病成瘀，血行不畅；血瘀可致液聚成痰，痰聚又致血瘀，正如吴鞠通曰：“肝气久癖，痰瘀阻络”。患者可表现为消瘦，面色晦暗，肝区疼痛，纳食减少，可有肝掌，或有肝脾肿大，舌质暗，苔薄白，舌下络脉迂曲，脉沉涩。治宜调补脾肾、化痰散结、活血通络。常用皂角刺、瓜蒌、蛤壳、浙贝母、薏苡仁、夏枯草等化痰散结；泽兰、马鞭草、赤芍、丹参、土鳖虫、桃仁、鸡血藤、郁金、当归、山楂等活血通络，药理研究证实以上药物具有增加肝血流量、调节脂质代谢、减轻炎症和纤维化的作用。常用莪术、牡蛎、鸡内金、瓦楞子、威灵仙、山慈菇等软坚散结；橘叶、丝瓜络、山楂、砂仁等疏肝行气、活血通络。以柴芍六君子汤、四君子汤、归芍地*汤加减调补脾肾。一者脾气实则肝体得养，瘀易去，积易消，常用药物有*芪、*参、白术、茯苓、莲子、扁豆、山药、石斛、太子参等。二者肾精充则肝木得以滋养，脾阳得以温煦，肝脾肾功能协调，水谷精微输布正常，常用熟地*、泽泻、山萸肉、山药、白芍、当归、乌梅、枸杞子、菟丝子等药物。如患者出现齿衄、鼻衄可加牡丹皮、藕节、三七粉以凉血止血。
此期变证较多，水湿聚于腹中可出现鼓胀；痰浊上蒙清窍可出现肝厥；肝胃郁热，迫血妄行，可出现呕血、黑便。针对鼓胀，尹教授认为：一辨病程、体质、缓急；二辨明虚实而定攻补之法；三辨脏腑、阴阳、寒热；四要详察气、血、水之异，据偏气、偏血、偏水之不同而选药。同时，兼顾季节气候环境之影响，全面分析，综合施治。临证常选用蝉蜕、桔梗、苦杏仁、紫苏叶等宣上开启水之上源；茯苓、猪苓、白茅根、芦根、车前子、冬瓜皮淡渗利湿，使水从小便而去；*芪、白术、薏苡仁、白豆蔻、大腹皮等健脾畅达中焦气机；必要时以牵牛子、葶苈子等攻逐水饮以祛邪，但要中病即止。针对肝厥常运用菖蒲郁金汤加减，药用石菖蒲、生大*、厚朴、郁金、胆南星、枳实等，以通腑泄浊、醒神开窍。对于呕血患者，急性期一般以西药补液扩容、抑酸止血为主。非急性期或仅有黑便患者，常选用三七粉、大*粉或云南白药等凉血止血。
3创立经验方
结合NAFLD的病机特点，尹教授创立了脂肪肝方，在临床应用有较好效果。该方由薏苡仁、茯苓、*精、枸杞子、荷叶、决明子、大*、山楂、郁金、田基*、白豆蔻、葛根、甘草、女贞子、墨旱莲等组成。方中茯苓既善于渗泄痰湿，又健脾补中扶助正气，正本清源，为“除痰湿之圣药”。薏苡仁甘淡，归脾、胃、肺经，祛湿化浊之中兼具健脾、清热之用，尤适用于痰浊夹热积于肝脏，可使浊不化热，热不滞浊，浊祛而热亦清，二者共为君药，补中有清，补而不留邪，直指NAFLD病机本质，体现了健脾化痰、清热祛湿化浊之意，正如《证治准绳》谓：“治痰固宜补脾，以复健运之常，使痰自化”。*精味甘性平，归脾、肺、肾经，具有健脾润肺益肾之功，郁金、山楂活血化瘀、行气化浊，田基*清热解毒、利湿散瘀，以上共为臣药，助君药健脾补肾、化痰祛湿、化浊散瘀，泻中有降，清中有补。决明子、大*通腑泄浊、散瘀消脂，葛根、荷叶清热除湿、辟秽消浊，升清化湿助脾胃运化，与大*一升一降，使脾胃中枢升清降浊有序。《医林纂要》曰：“荷叶多入肝分，平热去湿，以行清气，以青入肝也。然苦涩之味，实以泻心肝而清金固水，故能去瘀、保精、除妄热、平气血也。”荷叶尚有清肝作用。枸杞子、女贞子、墨旱莲补肝血、滋肾阴、益肾精，滋水涵木，白豆蔻健脾祛湿共为佐药，甘草为使药，全方共奏健脾补肾、化浊秽、清郁热、消积滞之功。薏苡仁、茯苓、荷叶、山楂、枸杞子是治疗脂肪肝的重要保健食品和药物，药理研究发现，薏苡仁可调节NAFLD大鼠的总胆固醇（TC）、ALT、天冬氨酸转氨酶（AST）、游离脂肪酸（FFA）、脂肪酸合成酶（FAS）、乙酰辅酶A羧化酶（ACCase）、丙二酰辅酶A（MALONYL-CoA）、单磷酸腺苷活化的蛋白激酶（AMPK）、脂联素（ADP）的含量，提示可以调节AMPK-ACCase-MALONYL-CoA-FFA代谢通路。茯苓能抑制肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-1（IL-1）、前列腺素E2（PGE2）、一氧化氮（NO）、白细胞介素-6（IL-6）等炎症介质的产生，其抗炎成分主要是三萜类化合物。荷叶碱能通过固醇调节元件结合蛋白1c（SREBP-1c）、FAS、硬脂酰辅酶A去饱和酶1（SCD-1）、过氧化物酶体增殖体激活受体γ（PPARγ）、过氧化物酶体增殖体激活受体α（PPARα）、肉碱棕榈酰转移酶1A（CPT1A）以调控脂质合成。山楂有保护肝脏、调节血脂、抗氧化等作用，尤其在降脂方面疗效显著。现代研究发现山楂酸能降低肝组织丙二醛含量，增强谷胱甘肽（GSH）、超氧化物歧化酶（SOD）水平，提高清除氧自由基能力，增加剂量可减少IL-1β、TNF-α产生，减轻肝细胞炎症和坏死程度。枸杞子能降低患者血清肝酶水平，减轻肝细胞损伤，枸杞多糖是其发挥作用的关键成分，可提高ADP表达、下调抵抗素水平，有效逆转肝脏脂肪变性。4病案举例
男，38岁，年6月6日初诊。主诉：发现脂肪肝半年。病史：半年前查体发现脂肪肝，未予治疗。近半月自觉肝区不适，腹胀，恶心，舌红，苔厚腻，脉弦滑。否认饮酒史，平素喜食肥甘。查体未发现阳性体征，查肝功：ALTIU/L，谷氨酰转肽酶（GGT）IU/L。B超结果示“中度脂肪肝”，西医诊断：非酒精性脂肪性肝炎。中医诊断：肝癖，湿热蕴结证。处方：丹参、田基*、猪苓各30g，夏枯草、苍术、白术、郁金、败酱草、瓜蒌、芦根、大豆*卷各15g，川厚朴、川贝母各9g，生甘草6g。日1剂，水煎服。并嘱清淡饮食，注意控制体质量。年6月22日二诊：服药后上述症状减轻，偶有头晕，苔薄*，脉沉弦。上方加半夏9g，继服半月余。
年7月14日三诊：服药平妥，仍有肝区不适，复查肝功：ALT82IU/L，GOT56IU/L，GGT81IU/L，苔薄白，脉沉弦滑，上方加木蝴蝶12g，服法同初诊。
年8月5日四诊：服药平妥，无不适，二便调。查肝功（-），B超结果示“轻度脂肪肝”，嘱调整饮食结构，注意锻炼，控制体质量。
按：患者平素喜食肥甘，肥性黏腻生热，甘性缓而壅中，致脾胃中焦气机失常，聚湿生痰，湿热内蕴。《本草经疏》云：“饮啖过度，好食油面猪脂，浓厚胶固，以至脾气不利，壅滞为患，皆痰所为。”清阳不升，浊阴不降，气机升降失调，致恶心腹胀，痰湿热瘀阻于肝络，不通则痛，故见肝区不适。治疗采用除湿运脾、芳香化浊、清热解毒、淡渗利湿的药物以祛除痰湿热邪。同时治痰必化瘀，只活血恐痰浊难去，单祛痰则瘀血不行，故加用丹参、郁金。一诊后患者症状明显减轻，说明上方直中病机，二诊加半夏燥湿化痰，三诊加木蝴蝶疏肝和胃止痛，取得满意效果。
编者按：该文刊载于《山东中医杂志》年第5期，查看整期内容