姓名:Y某 性别:男性年龄:14岁就诊科室:中医科
就诊日期:/03/13
主观资料
主诉:面部胸背部痤疮两年余
现病史:面部后背多发痤疮，以结节性丘疹聚合性脓疱等为主，局部有血痂，面色暗红，瘙痒，脉沉数，舌略紫苔薄*.医院检查提示胰岛素抵抗，服用二甲双胍等。
既往史:无
家族史:(父亲)高血压、(母亲)高血压
过敏史:无
检查
身高:cm、体重:85kg、收缩压:mmHg、舒张压:70mmHg
查体：神清，精神可，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无肌紧张，无压痛及反跳痛。双肾叩击痛（-）。足背动脉可触及。
辅助检查
诊断
痤疮、少阳太阴合病、痰湿内盛
治疗及指导
柴胡桂枝干姜汤薏苡附子败酱散联合治疗
处置
北柴胡15g桂枝10g皂角刺15g*芩片15g
茯苓15g薏苡仁20g甘草片10g云芝5g天花粉20g
北败酱草20g牡蛎20g
7付
就诊日期:/03/20
复诊：药后皮疹瘙痒等均有减轻，脉沉数右略涩，舌淡紫苔薄白，舌体胖。
处置
茯苓15g天花粉20g北柴胡15g薏苡仁30g
牡丹皮10g云芝5g牡蛎20g桂枝10g
*芩片15g皂角刺30g甘草片10g北败酱草20g
7付
就诊日期:/04/10
主诉:皮疹数月余
复诊：痤疮减少，脉沉数右略涩，舌淡紫苔薄白，舌体胖。伴颈椎病，项背发硬疼痛，给与皮内针治疗，选穴阿是大椎颈夹脊等
处置
燀山桃仁10g茯苓15g牡蛎20g桂枝10g
甘草片10g北柴胡15g红曲6g北败酱草20g
皂角刺30g天花粉20g薏苡仁30g牡丹皮10g
*芩片15g
就诊日期:/04/29
经治疗后面部痤疮明显减少，整体看起来脸部较前清爽干净许多，脸色较之前暗褐色转为红润，后背痤疮也大面积减少，嘱咐多运动，少吃油炸和饮料等
处置
牡丹皮10g茯苓15g法半夏10g皂角刺30g
甘草片10g薏苡仁30g北败酱草20g陈皮10g
燀山桃仁10g天花粉20g白术10g云芝5g
牡蛎20g北柴胡15g桂枝10g
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