下面第三节峻下逐水药，是泻下药当中泻下作用最强的，最峻猛的一类药。这一类药之所以称为峻下逐水药，它比较峻猛主要表现在以下一些情况。前面的润下药一般不会引起腹泻。攻下药虽然要引起明显的腹泻，第一引起腹泻的时间比较长，比如说大*在规定的常用量的剂量情况下，如果要引起明显的腹泻一般都要在八小时左右，有的超过八小时，最快的现在临床的一些观察可能都在六小时以上，最多的都要反应在八小时以上。如果作为治疗便秘证，用量比较小的情况下要十二小时或者更长的时间，才能引起腹泻。泻下这个大便只是比较稀溏，并不是水样的。而这个峻下逐水药，一般用药一个小时以后，绝大多数人都是要出现腹部的不适的症状，比如腹痛、恶心这样的一些不良反应，然后很快的就出现了腹泻。所以绝大多数都在二三个小时，最多在四个小时。所以它一般发生腹泻的这一到四个小时这么一个时间范围内，所以它来得快。第二它引起的腹泻一般都是如水下注，完全是水样的排泄物，含水量很多。另外引起频繁的腹泻，就是说泻下的次数也是超过攻下药。而且这些药物都有毒性，使用不当都会引起中毒。主要表现在这样四个方面，所以称它是峻下药。这一类药主要就是通过它造成频繁的峻烈的水泻，使潴留在体内过多的水湿，由经大便排出体外，来治疗与水湿有关的一些特殊病证。因为只有水泻，排出的水湿的量才多，所以才能够达得到消除体内的水湿邪气，治疗有关的水湿病证的目的。所以它称为峻下逐水药，通过大便来排出体内的水邪。这是基本功效。所以这基本功效称为峻下逐水，有的针对它的功效，在临床上一个是用于水肿，一个是用于痰饮，所以常常又叫做攻逐水饮，水指水肿，饮指痰饮。有的叫逐水泻饮，都是一样的，峻下逐水、攻逐水饮、逐水泻饮或者我们书上逐水退肿泻饮，都是一样它有不同的用语。所以这个功效相对来说还是比较统一，不管峻下逐水也罢，攻逐水饮也罢，逐水泻饮也罢，文字差不多，关键是它的主治证。主治证我们刚才说了一个是水肿，这个水肿包括了胸、腹水，当然有的地方把它单独独立出来，比如说腹水称为臌胀，我们书上也是在主治里面，这个臌胀主要指的是腹水。就临床正常的治疗方法，治疗水肿应该利水退肿，应该通过小便来排除体内的水湿，这个才是正常的途径。就是我们前人所讲的“治湿不利小便，非其治也”。那么治疗与水湿有关的病证，正常的途径是要利尿的，如果不利尿，“非其治也”，就是不是常规的，不是很正常的一种治疗方法。那么这里为什么又不用利尿的为主，要用通过大便来排呢？在临床上有的水肿用一般的利尿药，往往觉得药不及病，显得药力比较轻了，不能有效的排除体内的水湿。所以这个峻下逐水药所要治疗的水肿，往往都是水湿比较壅盛，二便不通，胀闷胀满比较明显，所以病情比较急重。一般的利尿药不能收效，在不得已的情况下，用最常规的正常的方法不能收效，再加上患者当时的情况还能够承受这个攻下，这种峻下逐水的这一类的药物的时候，可以使用。所以前人把这种情况的使用叫做治病留人的方法，就是说一种非常病证的一种非常措施。因为其他方法解决不了了，虽然这一类的药非常峻猛有毒，对正气有损伤，但是患者当时的正气还能够支持，不得已的方法，来减轻水肿，就是消除危急的状况。这个在古代的医疗条件下，他没有其他的方法，所以这个峻下逐水药是治疗这种特殊水肿的有效的方法之一。像现在如果水肿很厉害，当然有的化学药品利水利尿的作用是中药不能代替的，那也可以使用。比如说像腹水、胸水，过去只有用峻下逐水药，来逐水，让这个水液重新分布，让体内的胸水或者腹水相对的减轻。现在有其他的方法，比如说臌胀很厉害，腹水很多，它可以用抽腹水的方法，缓解眼前急迫的那种症状。它不是唯一都要用这一类的药物。所以把峻下逐水药用来治疗腹水、胸水或者很重的水肿，在当前的中医临床当中相对于古代的条件下，它的临床应用，实用的价值是明显的降低了，还有一席之地。所以在临床上，今后同学们尽管学了这一类药，这一类药真正要用到的机会，用上的机会可能不是很多，可能很长时间都不会使用。那么就是因为我刚才说的这个情况，因为现在还有西药，还有其他的处理的一些措施可以代替。古代没有办法代替，必须使用这一类的方法，所以应用的机会就相对要多得多，这是对于水肿。对于痰饮来讲，那一般讲，正常的方法就应该祛痰，用化痰的药。也是在化痰药不能明显收效的情况下，那个痰饮也是水湿停聚，凝结在机体的局部，而产生的一类病证，通过峻下逐水来排出体内的水湿，那有利于痰饮病证的治疗。那也是一种比较顽固的不得已的情况下，才能够使用。那比如说我们刚才讲的胸水，那有一些就属于中医痰饮的范畴，比如说我们在《伤寒论》上学十枣汤，治疗悬饮，这个悬饮实际上就相当于现在的胸水，渗出性的胸腔积液。过去也用这种方法，治疗的也是痰饮，所以这个和治疗水肿也有交叉，现在也可以用这种方法。但是这个比如说渗出性的胸腔积水，现在大量的出现在胸膜的结核病，胸膜结核或者一些肿瘤，单纯靠这一类的药物来治疗，也是非常有限的这个效果。所以现在也是要配伍相应的有针对性的一些方法，所以应用也不是那么多。所以我们书上还谈到了这一类的药物，可以用于癫狂、癫痫，那癫狂、癫痫中医认为是痰饮闭阻在心窍，它的本质上也属于驱逐痰饮的。所以有时候一些重症的患者，也可以通过峻下逐水的方法来收效。所以这一类的主治，尽管我们书上举了很多具体的病名，什么臌胀或者癫狂，痫证这样的一些具体病人。不外乎，就高度概括起来，一个就是水肿，第二个就是痰饮，为最主要的。这个水肿、痰饮正常的治疗方法，一个是利尿，一个是化痰，都是在这样的药物不能收效的情况下，不得已而为之，才采取这样的方法。不是凡是水肿，凡是痰饮都应当采用，这个一定要区别清楚。所以这是峻下逐水药的主治，它的适应证，它可以用，但主要不是用这一类的药物。这一类的药物有的还兼有利尿的作用，同时它能够从小便也能够排除体内的水湿，这一类的药对于水肿可能就用得更多一些。它可以通利二便，排出水湿的效果就更好一些。这里面有的药物本身就是利尿的药，这个注意，这个兼有功效的时候，这个利尿是一个很相关的。那么这一类的药物，使用的注意事项特别要注意，因为这一类的药，我们这一节介绍的药，全是有毒的药。所以首先都要注意它们的用量，和特殊的炮制方法，确保临床用药的安全。这一类的药绝大多数又有比较特殊的配伍禁忌，比如说出于十八反，十九畏的药比较多。尽管是同类有的，比如说后面讲的牵牛和巴豆同类的，但是它们是不能配伍在一起，绝不是同类不可离，而且是它们是同类不可混，不能混在一起用。所以这一节药物的用法用量、使用注意，都有特殊内容，是学习的一个重点。实际它们的功效和主治相对来说很简单。
甘遂
下面说一下这一章的一些具体的药物，第一味药物甘遂，是大戟科植物的甘遂它的块根。我那天讲李时珍把这些大戟科的植物放在一起，它上面的果实，每一个果实里面有三枚种子，这是大戟科的一个特征，李时珍说“结实一房三子”。另外它都有白汁，就是把它的茎叶把它掐断的时候，有像牛奶一样的白的汁液流出来，就是指的这一类的药，大戟科的甘遂。大戟科植物的甘遂，用它的块根来入药。它的基本功效就是逐水泻饮，逐水是为了消退水肿，泻饮是为了针对痰饮。所以我们在攻下里面，凡是它的主治证，有水肿、臌胀，又有痰饮的，那么它的功效一般就称为逐水泻饮，或者像我们书上一样逐水退肿泻饮都可以。所以它的应用一，就是用于水肿、痰饮、臌胀。它用的适应证，我们刚才讲了，就要有那样一些条件，一般的利尿药、化痰药没有效，而且患者还可以承受这个峻下逐水药的时候，不得已的时候使用。应用的情况可以单独的用这一味药，也可以同类的药比如后面的大戟、芫花这样一些，配伍一起使用，都是可以的。所以这是第一个应用。第二外用，它可以消肿止痛，这个不是内服，不是内服药，注意，局部外用。所以这个药物的临床应用很简单，重点在它的用法用量。用法第一个是入丸散，它很容易加工成丸散，粉质很强也比较脆的这样一个块根，一般都容易加工。为什么不作汤剂呢？它的引起峻烈泻下的，也是说它峻下逐水的有效的化学成分是一个树脂甙，现在叫树脂苷。这个苷类成分它属于树脂类的，它不溶于水，是非水溶性的成分。汤剂当中没有效果，达不到引起峻下的这样一个疗效，这样的效果。所以必须作为丸散剂。这个量单用就控制在每一次，这里指的每一次，最多不超过1克，0.5到1克这个用量范围内。所以这个用量是比较小的。在临床上的这个甘遂呢，过去有很多炮制的方法，都是为了降低它的毒副作用。现在用得最多的是用醋来煮，它的毒副作用有一定程度的降低。醋煮了以后同样是毒副作用比较强的，不是就没有（毒）了，同样有，只是稍好一点而已。但是有的人就说煮不煮都一样，不煮的时候作用强我用量小一点，比如说用到0.5克，每一次，吞这个散剂。醋煮了可能就要用到0.7、0.8，甚至还要大一点，最后出现的不良反应是相等的。因为它本身毒性降低的同时，逐水的作用也受到了一定的影响。当然这个是不是完全有道理，这也是一家之言，一部分医生的观点，也不是完全没有道理。那么就是说在同等情况下，究竟这利弊怎样。但是目前根据药典的要求，一般是要醋制，所以我们也要遵循。所以临床上内服的甘遂，绝大多数还是用的醋制品，用醋来煮过的。另外使用注意里面孕妇、虚证不用，这是共有的规律。另外就是十八反，这个不能和甘草同用。这一类的药现在有些研究，而且很多，但没有共同的结果，报导的结论不一样。但是有一点，就是说像甘遂这一类的药，不能和甘草用的。一般，如果说是甘草的量比较大的时候毒副作用是明显增强，甘草的量比较小的时候，没有明显表现出来，而且有的时候可能表现甘遂的毒副作用还有所减轻。但是这个甘遂的量本身就非常少，每次的量0.5到1克。临床上甘草的量绝不会比甘遂还要小，所以这个甘草的量小于甘遂的量，这个只有理论上的这么一个意义，在临床上可能价值不大。当然有的地方现在用甘草水来煮甘遂，加很少的甘草水来煮，那么可能它不但是不相反，毒性还有所降低，这个有意义。所以对这一类的药和甘草相反的问题，至今还是一个有待于研究的问题，尽管研究的人已经很多了，这几十年以来报道（不少）。因为动物试验，它涉及了很多方面的一些问题，本身就是一个复杂的课题。所以我们现在原则上还是把它作为一个配伍禁忌，不能够同时使用。
大戟
下面一味药，过去就是大戟两个字，本身用的大戟就是大戟科的这种大戟，但是后来在宋代以后，慢慢地混进一个茜草科的植物，这种植物它的根皮有一点淡淡的红色，再加上本身这个大戟科的这个大戟它发芽的时候那个芽有一点紫红色，所以过去就把这个真正的正品的大戟叫做红芽大戟，它发芽的时候那个嫩苗有那么一点红色。后来的这个茜草科的大戟，它这个根有红色，它像弯曲的兽牙，所以有的人也把它误认为它就是红芽大戟。但是这个是牙齿的牙，前面这个是发芽的芽有草字头的，把它混在一起。所以后来同时使用的大戟，就有两种：一种就是有草字头的红芽大戟，一个是没有草字头的牙齿的牙的红牙大戟。这个来源不同，其实它们的峻下逐水作用的强度有很大的差异。和前面的甘遂在逐水退肿泻饮方面相似，非常相似，而且经常配伍在一起的，来源于大戟科的，我们现在把它叫做京大戟，才是相似的。京大戟和甘遂功效相似，主治也相似。但是它的毒烈的性质不亚于甘遂，而逐水的强度又并不强于甘遂。所以前人在甘遂、大戟这一类药当中，最重视的，把它认为是逐水的要药或者逐水的圣药，是指的甘遂。所以甘遂单用的机会比较多，而大戟相对来说它没有优势，毒烈的性质并不轻，逐水的效果也不一定强，所以往往单用的就不如甘遂多。经常和甘遂这一类的药配伍在一起，互相减少用量，使各自的毒性反应不容易发挥出来，所以很多是在复方当中（使用）。我们这里京大戟这个应用一，它也是用于水肿、痰饮、臌胀，就包括了这个癫狂这些都用。本品的功用和甘遂是相似的，仅逐水之力稍逊，而且常常一起配伍使用。外用的时候也是促进疮痈的消散，也有这个消肿散结的作用，也是外用。红大戟和京大戟比，逐水一般要用京大戟，消肿止痛红大戟的作用比京大戟好。所以在当代临床当中，第二个功效主要用的这个附药，在用法和使用注意，大戟和甘遂完全一样。
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张廷模：《中药学》润下药：火麻仁、郁李仁
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