岐*故事17大青龙汤
宋道援老先生运用大青龙汤——失案析
年春假，随族人同居由沪至屏风山。有雷某之子，年20岁，患病甚重。其父代诉：「初因劳作往返，抵家热甚，遂用井水淋浴，拂晓即发寒热。年事方壮，不以为意，二天犹不退，虽经治仍日甚一日。」是时，其妻携扶出室，为之易衣，但病人云冷甚，坚拒去被，语声高亢，欲饮冷茶。又见患者虽委顿，但面色缘缘正赤，目光炯炯有神，唇局燥焦破裂，上有血迹。问：「衄乎？」其妻答：「齿鼻均有血，前天才开始，量并不多。」试令张口，腥热之气喷人，服间亦有血迹，舌质色红，苔灰白干燥。脉浮数，一息六至以上。按其胸腹，皮肤干燥，抚之热如炙，腹柔软．遍寻无痛处，脾可触及。小搜赤热．六天来大便共两次，色*不黑。腹诊之顷，时时路缩，口亦为凛。问：「曾出过汗否？」曰：「病至今日，从未出汗，故乘热给药，希能出些汗把热退去，但吃药后只觉烦热难过，汗则丝毫没有。」余始以为大青龙汤证。然患者有衄之一症，是否血热？继思之：舌质不绝，神识不昏，末见斑疹，加以大渴喜冷饮，显然邪尚在气而末入血。既末入血，则致助之由，仍系《伤寒论》所谓「剧者必顺」者「阳气重。」乃书案云：热为寒困，欲透末由，愈郁愈炽，阳气重故助。大渴引饮喜冷，神清舌不绛，未涉营血分，犹可辛温透汗。盖表之严寒不解，里之炽热不除也，然气热已经瀰漫，焦头烂额堪虞，势非略参辛凉不可。大青龙场主之：麻*六钱，桂枝二钱，生石膏八钱，杏仁五钱，甘草二钱。一剂。书毕，觉病情虽延一周，但正年壮，病机与方药无间，其效可必。乃嘱其父曰：「服后能得汗，则热亦可随之而退。」此时舟人催行，遂匆匆告别。不日束装返沪，亦未及过问其后果。抵校，将所录脉案就教于陆师渊雷，讵料陆师阅后谓：「病因大青龙汤证，但所用者，究系何方？从药量比例，或可云仿之大青龙，但所列药物则非，称之为麻杏甘石加桂枝，亦可称之为麻*汤加石膏，诚非驴非马汤。」余谓；「姜枣在本方非属必要，故舍而未用。」师对此语，大不为然，曰：「仲景方不特药量之比严谨之至，即一药之取舍，效若天渊，《伤寒论》中此类例证，不胜枚举。」当时虽唯唯，然内心实不折服。遂又质之章师次公，并告以己意。章先生云：「陆君之言诚然！余所欲知者，乃药后以何方继？」对曰：「末也。」章师曰：「对如此重病，投如此峻剂，而不预谋善后，安危难料，非万全策。」陡闻此教顿觉冷水灌顶，虽欲亟知其果而不能。暑假再返，遂惜造雷家。其父云：「服药一煎，不久即出汗很多，怕冷怕热，口渴难过，病好了一大半，深夜服二煎，但汗不如白天之多，不过热未退清。家人以药虽贱却验，又赎一剂。服后，汗较昨天更多，且一直不止，热虽迟清，但怕冷更甚，继而四肢亦冷，浑身如冰，四肢抽筋，依次神识昏迷，话也不能说，如此一昼夜，延至深夜而亡。」含泪烯嘘，惨不忍闻，余虽心为之碎，实无言可慰。想此病之方，蒙章陆两师鉴定，再征以第一煎服后的表现，大青龙本系的对之方，可予肯定。但方证的对，而仍不免于死，非方药所杀，实用方者杀之也：病重如斯，方峻如斯，安危难料而余末亲自观察，一书了之。麻*能使人汗，多汗亡阳，今量达六钱，并伴桂枝，能不防其大汗乎？况《伤寒论》扬后服法下，明明有「若复服汗出亡阳」之戒。而余视此文若不见，未预告汗后再服之害，致使汗后一服再服，大汗亡阳而毙。况本方即不再服，药重如此，也大有亡阳可」能，故当预告服后诸情及抢救方药。当时若预拟四逆辈授之，以备不虞，则即肢冷脉绝也或可有救。而余计不出此，铸成大错，实由我之蒙昧所致矣。大青龙汤证――溢饮案
某女，32岁。患两手臂肿胀，沉重疼痛，难于抬举，经过询问得知，冬天用冷水洗衣物后，自觉寒气刺骨，从此便发现手臂肿痛，沉重酸楚无力。诊脉时颇觉费力。但其人形体盛壮，脉来浮弦，舌质红绛，苔白。此证属于水寒之邪郁遏阳气，以致津液不得流畅，形成气滞水凝的“溢饮”证。虽然经过多次治疗，但始终没有用发汗之法，所以缠绵而不愈。麻*10克桂枝6克生石膏6克杏仁10克生姜10克大枣10枚炙甘草6克服药一剂，得汗出而解。“溢饮”是水饮病的一种表现形式，临床以身体疼痛沉重，其形如肿为特点。用大青龙汤治溢饮，这在《金匮要略》中已有明确论述。仲景在《伤寒论》中也有关于用大青龙汤治疗“溢饮”证的论述。原文第39条说：“伤寒脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之”。这一条注家见解不一，有的注家认为，从所描述的证状特点来看，这也属于溢饮的范畴。但《金匮要略》偏重于内因，指出溢饮病是由于“饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出”所致；而《伤寒论》则偏重于外因，属于寒邪留着于四肢肌肤之间，郁闭卫阳，使气机不行，津液凝涩所致。二者起因不同，但临床表现则基本一致，所以都用大青龙汤发越阳郁，汗出阳气通利，津液流畅则愈。冯世纶医案一，大青龙汤类方证大青龙汤。麻*六两（去节），桂枝二两（去皮），甘草二两（炙），杏仁四十个（去皮尖），生姜三两（切），大枣十枚，石膏如鸡子大（碎）。上七味，以水九升，先煮麻*，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓。温服一升。取微似汗。汗出多者，温粉扑之。一服汗者，停后服。若复服，汗多亡阳遂虚，恶风，烦躁，不得眠也。折现代用量：麻*90，桂枝30，甘草30，杏仁16，生姜45，大枣十枚，石膏40。水ml，先煮麻*减ml，去沫，纳诸药，煮取ml。温服ml，取微汗，汗出多者，用炒热的米粉扑之。一次服后汗出的，剩余的药不再服。若再服，就会使汗出过多而亡阳，见恶风、烦躁、不能睡眠。解词：温粉——指炒热的米粉。方解：此即麻*汤与越婢汤的合方，故治二方的合并证，为发汗利水的峻剂，用于太阳阳明合并证。方中麻、桂、杏、姜、草、枣皆辛温发汗，石膏配于辛温发汗药中，当显辛凉解表作用。但仲景原意是指解太阳表、清阳明里热，并祛在表之水湿。方证要点：本方是太阳阳明合病方证，即麻*汤与越婢汤的合方证，其主证是麻*汤证、越婢汤证并见者：恶寒、身痛、脉浮紧、周身水肿、脉浮、恶风。临床常见于急慢性病，如各种感染发热，感冒、鼻炎、肺炎、肾炎、脑炎、风湿等。胡希恕先生指出：临床上见恶寒、无汗，可在葛根汤或大青龙汤中选择应用，若见口渴、烦躁则用大青龙汤，如兼见肿胀、喘满、小便不利而烦躁者，本方有捷效。此方治肾炎水肿适证用之，多取良效。读后感悟：胡希恕先生治疗外感风寒表实证喜用葛根汤和大青龙汤，并将二方适应证进行鉴别，指出：1、大青龙汤与葛根汤，都特别恶寒：无烦躁的用葛根汤；有烦躁或口舌干的，用大青龙汤。2、大青龙汤麻*要量重，要能发出汗才可。3、大青龙汤用的及时、对证，可治疗重症肺炎。验案：1、大青龙加苍术薏苡败酱草桔梗汤方证感冒盗汗案：齐某，男，4岁，6年6月8日诊。近5天来，晚上不睡觉，问其有何不适，除鼻塞、口干外别无他证，每晚刚入睡时头汗很多，舌苔白根腻，脉寸浮。辩六经属太阳阳明合病，辩方证属大青龙加苍术薏苡败酱草桔梗汤证。麻*6，桂枝6，杏仁6，炙甘草6，生苡米10，败酱草10，苍术10，生石膏30，桔梗10，生姜12，大枣3枚。结果：服第一剂，鼻塞已，入睡正常，未再见盗汗出。按：此为外邪内热上扰神明，而致不眠，入睡人体正气旺，能抗邪外出而见盗汗，汗出表虚，邪复入侵，因致太阳阳明太阴合病证多日不解。以姜、枣、草、术建中生津治在太阴，麻、杏、苡米、败酱、石膏两解表里，邪除正安，故使眠如常，盗汗止。读后感悟：本案盗汗仅见于头部，乃阳明经热迫津外泄所致。不眠原因有二：一为鼻塞影响呼吸所致；二为内热扰神引起。用大青龙汤外散风寒以解太阳之邪，石膏、苡米、败酱草内清湿热而解阳明之热，桔梗专宣通肺气以治鼻塞。太阳邪解，阳明热清，肺气得宣，则呼吸畅而睡眠自安。冯老止头汗夜汗而用大青龙，是其独特之处，应予重视。鼻炎兼腰椎间盘突出症案李某，男，32岁，年3月30日诊。自诉患鼻炎，流清涕，打喷嚏，早晚重，鼻不塞，眼痒，流泪，原有腰椎间盘突出症，腰痛不敢受凉，不敢抬重物，以前腰痛向双下肢放射，现无放射痛，脚凉，盗汗，口中和，纳可，小便可，大便每日2次，成形，舌淡润苔白，脉弦略紧。本案辩六经属太阳、阳明、太阴合病挟饮证，辩方证属大青龙加苍术薏苡败酱桔梗汤证。麻*10，桂枝10，杏仁10，炙草6，苍术15，苡米18，败酱草18，桔梗10，生石膏45，生姜15，大枣4枚。7剂，水煎服，石膏同煎，日1剂。结果：吃完7剂后出差，1个月后回来复诊，得知上次吃药后打喷嚏、流清涕减轻，腰未痛，脚凉、盗汗已。按：流清涕，打喷嚏为太阳表证；眼痒、流泪，腰痛，脚凉，舌淡润苔白、脉弦略紧为表有水湿流饮之象。盗汗为太阳阳明合病，热迫津液外出；口中和、纳可，排除少阳实热，又兼挟饮，故该患为太阳阳明太阴挟饮证。予大青龙汤加苍术苡米败酱桔梗汤，解太阳表证，清阳明里热，并去在表之水湿，合用薏苡附子败酱散“清热，排脓，消肿（鼻流浊涕）”，兼用苍术温中化饮，以治太阴。本例与上例均见盗汗。关于盗汗：《伤寒论》论盗汗见条、条；《金匮要略.虚劳病》亦有论及：“男子平人，脉虚弱细微者，喜盗汗也”，《金匮要略.水气病》“食已汗出，又身常暮卧盗汗出者，此劳气也”。冯老指出，盗汗实属邪正交争，驱邪外出的一种表现，有感冒经“盗汗”而愈者即是明证。既感冒，或经治或未经治，汗大出而病未解，则津伤表气虚，无力再作汗御邪外出，至夜，则人体功能得以休整恢复，正气得振，故可奋力祛邪作汗而出，汗出津液不足，往往又邪气复聚，而热不退。同时里热渐起，迫津外泄，亦致汗出。故《伤寒论》条说：“阳明病，脉浮而紧者，必潮热，发作有时，但浮者，必盗汗出”。胡希恕在讲解本条时指出：“脉但浮而不紧，病仍在表，但津液有所丧失，热势更迫津外出，发为盗汗。见盗汗不一定就是阴虚，临床上切不可一见盗汗，辙用*芪之类，可考虑以小柴胡加石膏汤，清其里热，盗汗可止”。冯老临证见之，盗汗多属“三阳病”，尤其多见于“太阳阳明合病”，治疗当以祛邪为主，切不可盲目滥用“养阴”、“补气”等药物留邪闭邪。另外，如患者不以盗汗为主诉就诊时，多数医生很少去刻意问及晚上是否出汗。而冯老临证，几乎每位患者都要问到，只要患者回答“有点出汗”或“有时睡时出汗”即会记录为盗汗，而施以相应祛邪方法。读后感悟：本案对盗汗机理的讲解有别于其他医家，是点睛之笔。外感病后见盗汗，为太阳阳明合病，热迫津液外泄，或少阳阳明合病，热迫津泄。不可用*芪类止汗，可用大青龙汤解表清热，或小柴胡汤加石膏，清其里热，盗汗可止。——精辟！预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇