医师手札
蒋健，岐*学者，上海市名中医，上海中医院主任医师，教授，博士生导师，第六批全国名老中医药专家学术经验继承指导老师。
据笔者观察，中医关于痛证的病机现主要停留在“不通则痛，通则不痛”与“不荣则痛，荣则不痛”两个方面。经过文献梳理，笔者发现蒋健教授对痛证理论有着独到见解和新见：
1.创新性地提出了“郁痛”论，即七情不舒可致疼痛，情志舒畅则疼痛自止，详见“郁证发微（五）——郁证疼痛论”（上海中医药杂志,年第12期），“郁痛：不舒则痛，舒则不痛”（中国中医药报·岐*论坛）。
2.术后腹痛（包括腹部以外的其他部位）及刀疤处疼痛的病机多属瘀毒所致，需以活血化瘀与清热解毒两路药物组方进行治疗，见《化瘀解毒治疤痛》《术后腹痛治瘀毒》（上海中医药报）。
3.认同山东中医师郭永来在其所著《杏林集叶》一书中提及的“久痛之处，必有伏阳”论，意即阳热之邪潜伏体内日久造成慢性疼痛，其认为相当于西医所言的慢性炎症，可以清热解毒中药取效而止痛。实际“久痛之处，必有伏阳”与蒋健教授有关慢性疼痛“瘀毒”复合病机中的“毒”相同。蒋健教授曾将上面理论应用临床实践中并取效，如下案：
*某，女，53岁，年2月1日就诊。主诉：右下腹间断隐痛2年余。曾行下腹部CT、肠镜等检查未发现异常。由于疼痛隐隐不甚显著且间断发作，故一直未作治疗。近半月右下腹痛又作且持续，特来求诊。既往有剖腹产、子宫脱垂病史。此外，时有腰酸痛（有腰椎间盘突出病史），夜寐早醒、醒后再难入睡。刻下舌淡红，苔薄腻，脉细弦。处方：白芍30克，炙甘草12克，延胡索30克，当归15克，杜仲15克，川断12克，怀牛膝15克，枣仁15克，夜交藤30克，14剂。
二诊（2月26日）：睡眠转佳，但右下腹疼痛减轻不明显，腹痛于劳累后明显加重。舌偏红，苔薄*腻，脉细弦。处方：白芍50克，炙甘草12克，延胡索30克，徐长卿15克，当归30克，红藤30克，薏苡仁20克，蒲公英50克，生*芪30克，7剂。
三诊（3月5日）：右下腹痛仍未见减轻，舌脉同上。处方：白芍50克，炙甘草12克，延胡索30克，徐长卿15克，莪术12克，三棱12克，败酱草30克，红藤30克，薏苡仁30克，金银花30克，7剂。
四诊（3月12日）：上药服至四五剂，右下腹痛减半；神疲乏力，腰酸痛，舌脉同上。原方加当归15克，杜仲15克，川断15克，生*芪15克，7剂。
五诊（3月19日）：持续两年余的右下腹疼痛终于消失。
年9月随访：腹痛自此从未再发生过。
按：本案治疗过程虽不算顺，但可证实蒋健教授基于瘀毒理论治疗慢性疼痛这一学术见解是经得起临床验证的。从上表可以看出对于治疗本案腹痛组方原则及其用药的变化。初诊考虑到患者腹部只是间断性隐痛而已，处方只是用了缓急止痛药物，稍辅当归活血，但未见效。右下腹部疼痛原因甚多，本案曾为此做过CT、B超、肠镜等多种检查，未见异常，可以排除肿瘤、结石等。患者为中老年女性，有剖腹产史，右下腹间断性疼痛已持续2年有余，当考虑为妇科慢性炎症、术后脏器组织黏连或慢性阑尾炎之类可能性较大。故二诊时，一方面加大了芍药甘草汤、延胡索、当归剂量，再加止痛药物徐长卿；另一方面基于“久痛之处，必有伏阳”的认识，处方中增加了清热利湿解毒的治则及用药，即瘀毒并治，但仍未见效。
三诊是个关键节点。是治疗原则有误，还是治则虽对但用药未到位？患者腹部疼痛已有二年余，所谓“久病必有瘀”，何况舌质偏红，苔薄*腻，提示体内存在湿热。因此，治疗原则应该没有大的问题，恐是活血化瘀与清热利湿解毒药物尚未用到位，于是用三棱、莪术替当归以加强活血化瘀之力，以金银花替蒲公英，再加败酱草以增强清热利湿解毒之力，而其他用药基本不变。果不其然，三诊方服至四五剂即见腹痛减半。“效不更方”，四诊遂在三诊方基础上略作加味再予七剂，“宜将剩勇追穷寇”，五诊终于腹痛消失。并且时隔五年随访得知，自此以后再也没有发生过腹痛，彻底地解决了问题。
本案提示我们二点：一是诊治痛证须知有多种病机，不能仅搬“不通则痛”“不荣则痛”之教条；二是治疗原则尽管正确无误，但如果选用药物及其剂量不当或不到位，依然会影响疗效获取。
（整理：上海中医院张烨，蒋健上海市名中医工作室、第六批全国老中医药专家学术经验继承工作工作室、岐*学者工作室师承学员）预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇