78岁的老太太荆某，因“外伤后左髋部肿痛、活动受限5天”于年12月8日入住骨科，诊断为左侧股骨颈骨折、营养不良、低蛋白血症、贫血。因为老太太原本身体情况就很差，又突如其来的髋部骨折，不做手术，老太太一来痛苦，二来长期卧床压疮、营养不良等等情况，可能预后不良，家属还是想积极治疗。老年骨折专业组攻坚克难，在完善检查并术前准备后，于年12月11日行“左侧全髋关节置换术”，手术顺利。
图1患者左髋关节置换术前及术后X线片
全髋关节置换术后，患者出现腹泻、粘液稀便，大便潜血阳性，术后第二天开始出现言语不利、偶有饮水呛咳，后经神经内科会诊并行头颅MRI平扫+MRA检查后，诊断为：急性脑梗死（定位：脑干，TOAST分型：小动脉闭塞型）。给予氯吡格雷片（波立维）抗血小板治疗，依诺肝素抗凝，瑞舒伐他汀稳定斑块，疏血通注射液活血化瘀处理。患者术后腹泻逐渐加重，为稀糊状大便并混有粘液脓血，大便次数逐渐增多，一天数十次，排便气味恶臭，伴全腹部隐痛、纳差、贫血，给予抗感染、输悬浮红细胞纠正贫血等积极处理，骨科于年12月15日，请我科（消化内科）会诊后，转入我科进一步治疗。患者转入我科时，精神差、痛苦面容，腹胀、腹痛、严重腹泻、纳差、乏力、消瘦，低蛋白血症（白蛋白22g/L）、轻度贫血、低钾低钠血症，白细胞总数、中性粒细胞绝对值、C反应蛋白、降钙素原均明显增高，全腹部压痛，肠鸣音活跃。
进一步询问病史，患者因“”股骨颈骨折”入我院之前，年10月-11月因“腹泻并纳差”在医院住院一月余，行胃肠镜检查：结肠多发小息肉行内镜下治疗，上消化道未见明显器质性病变。给予包括广谱抗菌药物（三代头孢菌素）抗感染治疗的综合内科治疗后，患者腹泻控制后出院。
结合患者病史、临床表现、实验室检查，考虑患者为感染性腹泻（不除外抗生素相关性肠炎），给予口服甲硝唑片联合静脉应用头孢哌酮舒巴坦针剂抗感染，同时静脉营养支持，补充白蛋白，纠正电解质紊乱，停用氯吡格雷，继续依诺肝素皮下注射抗凝，并在此基础上给予中医辨证论治。患者舌红少苔，脉象有力，辨证很麻烦。患者舌象考虑气阴两虚，但脉象又是邪实而有力，考虑患者虚实夹杂，给予中成药参麦注射液益气养阴，甘草泻心汤合*芩汤加薏苡仁、败酱草、蒲公英等煎汤口服，治以益气养阴、清热解毒排脓，处方：生甘草10g炙甘草6g*连6g*芩10g*参15g白芍30g麦冬20g生地30g生薏米30g败酱草30g蒲公英30g五味子9g玄参15g生姜3片大枣4枚，5剂，每日一剂，水煎服。
至12月21日，患者腹痛渐缓解，粘液脓血便明显改善，大便无恶臭气味，进食可，但患者依旧腹泻，一天到头都有粘液稀便，间断混有少量暗红色血迹。因为患者持久腹泻，年老体衰，几乎为大便失禁状态，考虑用*土汤，但患者舌红且脉有力，热象明显，故未用温阳健脾止血的*土汤，而选用缓和一点的桃花汤（赤石脂、干姜、粳米）涩肠止泻。赤石脂是红色高岭土，瓷器胚胎的原料也是高岭土，都是硅酸盐矿物质，而西药蒙脱石，也是硅酸盐矿物质，其实本质上还是高岭土，虽说法国人以它的发现地“蒙脱”命名，中国有两千多年用药历史的赤石脂其实本质上就是蒙脱石。给予病人口服蒙脱石联合固肠止泻丸（含干姜），有桃花汤之意。患者服药后，效果出乎意料，服药后，再无腹泻，精神状态明显好转，进食可。
原本以为，患者症状、体征、各项指标都已好转，进食可，不久患者即可痊愈出院，但高龄复杂病人的病情总是充满变数。年12月23日中午，患者突然排大量暗红色血便，每次约ml，持续不止，当天排大量血便约5次，出血量约-ml，生命体征不稳定。经过紧急止血、补液、输血抢救，停用依诺肝素，同时应用PPI制剂强化抑酸，泵入生长抑素等控制出血，积极综合治疗后，至12月30日，持续一周，每日均有不定量的便血，或多或少，精神状态每况愈下，不能进食，持续卧床，行全腹部CT检查，未能提供对便血病因有诊断意义的发现。结合患者2月前外院胃肠镜检查结果，上消化道及结直肠病变出血的可能性小，出血部位考虑小肠的可能性大。虽经多次沟通，但患者家属不同意选择性腹腔动脉造影明确出血部位，必要时介入栓塞止血治疗（家属担心即便介入手术明确出血部位，但若不能成功止血，老人进一步受苦，故不同意介入手术，此时患者家属已经做好老人临终的准备）的治疗方案。因患者持续出血，但停用抗凝药后，多次查凝血功能均已正常，血小板计数正常，患者止凝血机制无明显问题，考虑消化道（小肠可能性大）存在器质性病变出血（小肠血管畸形并发出血？小肠间质瘤出血？）。由于胃肠镜、小肠镜检查患者难以耐受，且家属不同意进一步的有创检查，患者的生命游走在每日的输血与出血之间，持续一周，仍有活动性的出血，持续的输血已经改变不了预后，况且疫情时期，血源紧张，家属深明大义，表示将血留给其他危重患者使用，不再输血，已经准备好面临不良的结局。
这个病人如果就这样因为消化道出血走了，身为消化内科医生，心有不甘，同时也觉得无法给信任我们的骨科大夫一个交代。有时候面对疑难重症的高龄患者，即便是医生也要谦卑的低头面对生死，但我还是想再搏一搏。
在患者大出血之前，曾考虑用*土汤，但有顾虑而未用。老太太为活动性下消化道出血，一直舌象是舌红少苔的状态，这个是气阴两虚有热，舌红有热用附子类方去温阳，是否热象进一步加重，助长热邪呢？还有一个困惑，患者这种虚衰的状态，为何脉象有力呢？老太太原本久病虚衰，又经全麻下髋关节置换术，后出现急性脑梗死及严重腹泻，符合脾肾阳虚的状态。虽然舌红，但老太太萎靡不振，已经卧床禁食水一周了，一点阳气都没有，舌红只是寒热错杂，应该是上热下寒的状态；脉象有力，应该是患者持续输血等积极现代医学治疗措施有力的生命支持对患者脉象的影响，不能因此而掩盖患者阴阳两虚的状态。患者虽然是寒热错杂、上热下寒、阴阳两虚的整体状态，但目前造成持续下消化道出血的主要病机应该是脾肾虚寒，脾不统血，用*土汤温阳健脾、养血止血应该有效。
历代医家都说《金匮要略》的*土汤是便血的止血专方，*土汤中的灶心*土现在不易找，陈修园在《金匮要略浅注》中记载其用药经验：“余每用此方以干姜易附子，以赤石脂一斤代*土取效更捷”，故以赤石脂代*土。处方：赤石脂30g*芩10g生地*30g炒白术15g黑顺片（先煎）9g阿胶（烊化）10g炙甘草10g仙鹤草30g，5剂，每日一剂，水煎服。加一味补虚兼有止血功能的仙鹤草。
服用*土汤加仙鹤草1天后，患者无便血，精神状态好转，停用一切止血西药，口服进食，3日后患者排便一次，无血便。后持续观察十天，患者再无便血，进食正常，精神状态好，可下床适当活动，各项检验指标相对正常，已恢复如常。动态观察患者舌象，患者由舌质逐渐由红转为淡红色，脉象也变得舒缓。*土汤服用12天，患者大便正常，未再发出血，平稳度过危险期，恢复如常，停用*土汤，后温阳益气健脾兼以养阴清热调理。
*土汤属于寒热错杂的厥阴病方证，*土汤就是上热下寒，*芩清上热，附子温下寒，典型的厥阴病方证。《伤寒论》厥阴病篇历来为医家所争论的焦点，厥阴病多死证，文中条文关于厥阴病及其方证的论述，错综复杂，被喻为“千古疑案”。
《伤寒论》条：“凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥。”仲景之书是临床医学著作，其理法方药皆来自于临床，若要参悟“厥阴”，还需回归临床。此患者为危及生命的下消化道持续大量出血，但舌红少苔，可谓是阴阳两虚，同时阴阳离决，表现为寒热错杂、上热下寒之证，在积极的现代医学治疗下始终难以控制病情，不良的医学结局近在眼前，典型的厥阴病死证。这个厥阴可真是阴阳离决，虚阳上浮，阴寒沉降，阴阳离决，不能相互交融，阴阳不能互根互用，阴阳气不相顺接。上热下寒，就是阴阳离决，严重的上热下寒状态就是厥阴病死证。
现在是中西医并重的时代，即便是厥阴病死证，因为有现代医学的生命支持，联合严谨的中医辨证，根据患者表现的症候群，而合理的遣方用药，也还是有起死回生的胜算，未必就会面对厥阴病死证而扼腕叹息。
图2患者年12月30日舌象
图3患者年1月5日舌象
图4患者年1月7日舌象
作者简介
杨雅阁，副主任医师，本科及研究生均毕业于郑州大学医学院，西学中，中国中西医结合学会消化专业委员会脾胃创新分会委员、河南省中西医结合消化病分会委员、河南省中西医结合消化内镜分会委员、河南省健康科技协会消化内镜专业委员会委员、河南省医学科学普及分会心身同治专业委员会委员等；左手内镜、右手伤寒，传承仲景之学，中西医并重创新现代中医。
李鸿彬，主任医师，省直三院消化内科学科主任，西学中，中西医汇通，河南省医学会消化病学分会委员、河南省医学会消化内镜分会ERCP学组委员、中国中西医结合学会消化内镜专业委员会委员、中国中西医结合消化专业委员会脾胃创新分会常委、中华医学会消化身心专业委员会河南分会常委、河南省中西医结合消化及消化内镜分会常务委员、西部精神医学协会消化心身健康专业委员会委员、河南省医疗事故专家评审委员会委员、郑州市肿瘤专业委员会委员、郑州市消化病专业委员会委员、郑州市抗癌协会常务理事、郑州市中西医结合肝病专业委员会委员等。
编辑/李鸿彬
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