痰热浊邪治验一例
1
高某，男，61岁。主因失眠多年就诊，患者近年失眠，不易入睡，头部昏沉，平素口干口苦，纳食尚可，小便可，大便不爽，2-3日一次。舌红苔白腻稍厚，左寸浮滑，沉取无力。右关濡偏数。考虑平素阴虚内热，心血失养，现湿浊蕴阻中焦，有化热趋势。治疗以养阴潜阳之于血分，化浊祛湿之于气分。（其舌苔白腻已有十几年，从未消除。）
生*芪30g生地*30g北沙参15g
麦冬12g柏子仁20g酸枣仁30g
磁石20g生牡蛎30g茯苓15g
玄参9g石菖蒲15g*连6g
连翘12g当归15g丹参15g
苍术12g瓜蒌子15g冬瓜子20g
7剂
-10-8
2
二诊：患者服药自诉口干口苦好转，不欲饮水，纳食尚可，睡眠较前好转，大便2日一次。舌淡红苔白腻，左寸浮滑之象稍减，右关濡稍滑。考虑中焦湿浊化热之象仍未祛除，舌苔改善不明显，虽大便尚可，但湿浊困阻中焦，气机必然不畅，周仲瑛老曾言：口腻、口淡为湿浊重，口干口苦为热重，故前方效果欠佳，此次加重清热化痰开泄之力，并去除养肝安神之品，处方如下：
生*芪30g生地*30g北沙参15g
磁石20g生牡蛎30g茯苓15g
玄参9g石菖蒲15g*连9g
连翘12g丹参15g苍术12g
冬瓜子20g清半夏9g藿香9g
佩兰9g蒲公英30g白芍20g
焦神曲30g瓜蒌24g熟大*10g
7剂
-10-17
3
三诊：患者诉口苦基本消失，口干好转，不欲饮水，纳食尚可，睡眠同前，大便较前改善，每日一次。舌淡红苔白腻稍*，左脉弦稍滑，右关濡，尺脉稍滑，较前好转。考虑湿热之象未除，舌苔改善不明显，所幸大便尚可，湿浊困阻中焦，前方去生*芪、磁石、藿香、佩兰，专以清热化痰开泄为主，加薤白以通阳开解，加竹茹以清热化痰，湿热久久不去，稍加酸味药以强肝，以达到“木强疏土”的作用，如白芍、木瓜、乌梅等，故处方如下：
生地*30g北沙参15g生牡蛎30g
玄参9g石菖蒲15g*连9g
连翘12g丹参30g苍术15g
冬瓜子20g清半夏9g蒲公英30g
焦神曲30g瓜蒌24g熟大*10g
竹茹30g白芍20g木瓜15g
郁金12g通草20g薤白9g
青葙子30g
5剂
-10-25
4
四诊：患者诉晨起仍有口干，不欲饮水，自觉舌面干燥，纳食可，睡眠仍较差，大便偶有干燥，每日一次。舌淡红苔白腻，左脉弦稍数，右脉弦，尺脉稍滑。此病从症状和舌脉来看，属于湿浊化热，所用方药也基本不离左右，但迟迟未见完全解除，实在费解。原因可能如下：一是前方加用了养阴之品，可能会阻滞气机，湿浊不易化去；二是药力不够专一，故此次专以祛浊化湿、清热开结为主，以甘露消毒丹和连朴饮为主加减：
苍术15g厚朴9g陈皮12g
*连9g蒲公英30g丹参30g
石菖蒲15g焦栀子15g连翘12g
瓜蒌24g竹茹15g郁金15g
石斛15g枇杷叶30g川楝子10g
浙贝母15g淡豆豉12g
5剂
-11-1
5
五诊：曾观古人医案，自谓取效应当快捷，不曾想此病竟也到五诊，实在惭愧。此次患者诉口干好转大半，服药后自觉乏力、困顿，但睡眠质量欠佳。纳食可，大便调，小便*。舌淡红苔白腻较前减轻，左寸浮脉，关弦稍数，右尺稍滑。前方专以清热化湿开泄为主，似有显效，固此次加减为法：
苍术12g厚朴9g陈皮12g
*连6g蒲公英30g丹参15g
石菖蒲15g焦栀子12g连翘12g
瓜蒌24g竹茹15g郁金15g
川楝子6g浙贝母12g桑叶12g
清半夏9g白豆蔻6g淡竹叶6g
苏叶9g
5剂
-11-7
6
六诊：自觉治疗效果欠佳，后询问同道申师姐，谓之可加以败酱草、大血藤等药物以清利湿热，自肠道而走，故借鉴此经验。患者诉口中部干，睡眠好转。纳食可，大便偏稀。舌淡红苔白稍腻，左寸浮脉，关弦稍数，右尺稍滑。此次专以清热开泻为主，
苍术12g*连6g石菖蒲15g
焦栀子12g连翘12g瓜蒌24g
郁金15g川楝子6g浙贝母12g
清半夏9g熟大*12g槐花12g
薤白9g茵陈20g北败酱20g
大血藤20g佩兰15g
5剂
-11-22
7
七诊：患者诉服用前方后症状明显好转，舌苔白腻终于褪去大半，已露出舌底部。自诉口干好转大半，大便通畅，余未诉不适症状。舌淡红苔薄白，左脉稍弦滑，右尺脉稍滑。已然显露效果，故仍以前方加减，以清热祛浊，通腑泄热为主：
苍术12g*连6g石菖蒲15g
焦栀子12g连翘12g瓜蒌24g
郁金15g川楝子6g浙贝母12g
清半夏9g熟大*12g槐花20g
薤白9g茵陈20g北败酱20g
大血藤20g佩兰15g蒲公英20g
丹参15g川芎9g
5剂
-11-27
8
经验教训总结：
1、开始患者转诊至我这里时，曾经吃过一段时间中药。就诊主诉以失眠为主，我用一贯煎进行加减，开始入手法可能存在错误的地方，以滋阴潜阳合上清热化湿，此时应专以清热开泻为主，故上手便有瑕疵。
2、后方专性不足，方药的使用上专注力度不够，应集中药物专攻一点，解决之后再调整他处，如清热化湿，导滞通腑的方法，应该力大效宏。
3、从肝胆而走，也是一种思路。湿热困阻之证，与肝胆气血的运行关系密切，可以互相影响，故从疏肝行气、清肝泻火来讲，可以适当加入，提高临床疗效是可以的。清代陈平伯、柳宝诒等人曾有论述，而关幼波老治疗肝胆疾病时，也注意顾及脾胃，二者联系紧密，故可以借鉴。
4、本例患者舌淡苔白腻，纳食正常，大便也尚可，时有口干口苦，但认为还是以热重湿轻为主，故以通腑泄热导滞为法，虽有舌苔并无*象，舌质无红象，但还是以痰热内阻，胶结不解为主，故用药量较大，出手也稍狠辣。
此案诚可作为自己经验教训，临床之中应当细辨之，有时候也是与自己功力不深厚有关，时刻谨记，自勉之。
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桑莲界医集：谈医，论道，品茶
曹云松