附子为主治验录张存悌
辽宁中医院主任医师
清末名医、火神派首领郑钦安在其《医理真传》“钦安用药金针”中说：“予考究多年，用药有一点真机与众不同。无论一切上中下诸病，不同男妇老幼，但见舌青，满口津液，脉息无神，其人安静，唇口淡白，口不渴，即渴而喜热饮，二便自利者，即外现大热，身疼头痛，目肿，口疮，一切诸症，一概不究，用药专在这先天立极真种子上治之，百发百中。”余遵其意，凡见阴证，多用附子投治，可用其为主药，亦可在辨证用方中加上附子，皆取佳效。现举近期杂病医案数则，大都以附子为主，疗效确实满意。笔者所用附子，均为制附子，剂量一般从lOg用起，得效后逐渐加量，用量在20g以内者，均与它药同煎，并未先煎，未见偾事。1头面五官诸症1．1眼睑肿胀
顾某，女，28岁。人工流产后20天，感受风寒，上下眼睑肿胀，额面头皮发紧，白睛有红色血丝，牙龈肿胀疼痛，畏风，有汗，口干，下肢发凉。舌淡稍胖润，脉弦略浮。此为感受风寒，营卫失和表虚之症。然素体阳虚，真气上浮，而见“白睛有红色血丝，牙龈肿胀疼痛”，此非实火，乃是虚阳上浮之阴火。处以桂枝汤解表，合封髓丹加附子以扶阳摄纳，表里兼顾：附子、桂枝、白芍各15g，*柏lOg，砂仁、炙甘草各15g，生姜10片，大枣10个。3剂后，睑肿、额面发紧显减，仍畏风，无汗，脉见浮象，原方加麻*lOg，3剂后，诸症消失。减掉麻*再服3剂善后。1．2眩晕
孙某，女，50岁。午后时发眩晕，病已1周。呕恶，汗出，足热，口和，二便调，心中饥饿感，时有心悸心烦。舌淡赤胖润，脉滑右寸弱，左脉浮。患者舌润口和，二便调，显然阳虚之体。午后属阴，阳虚逢于阴盛之时，阴气上僭，故而眩晕。足热乃系阳气下陷所致，并非阴虚内热。因有汗出，拟桂枝加龙牡汤加附子为治，药用：附子、桂枝、白芍各15g，龙骨、牡蛎各50g，乌梅、砂仁、龟板、炙甘草、生姜各lOg，大枣lO个。5剂后，眩晕、呕恶、饥饿感均消失，再进5剂巩固。1．3鼻炎
武某，男，18岁。鼻炎已经5年，鼻塞，喷囔连发，频流清涕，冬重夏轻，遇冷加重。咽部、口腔反复溃疡作痛，头痛时作。手足不温，时汗，尿清便调。舌淡胖润，脉沉弦。辨为营卫失和，肺气失宣，阳气不足，阴气上僭。治以调和营卫，扶阳宣肺，桂枝汤加附子出入，药用：附子、桂枝、白芍、干姜、苍耳、白芷、辛夷各15g，龟板、砂仁各10g，牡蛎40g，炙甘草15g，大枣lO个，生姜10片。5剂后诸症减轻，守方再服5剂，诸症消失，迄未复发。1．4痤疮
张某，女，33岁。痤疮二三年，唇周痤疮点点，甚者有脓疱，口腔溃疡和齿龈肿痛反复发作，足凉过膝，口和，尿稍*，便可，既往胃病多年，月经错后1周。舌淡赤胖润，脉滑软左寸浮。此一派阳虚，阴气上僭之象，治以扶阳潜纳，潜阳封髓丹加味：附子，砂仁，龟板、*柏、炮姜各10g，牡蛎30g，蜂房lOg，生地15g，竹叶lOg，炙甘草15g。3剂后口腔溃疡愈合，余无改进。守方继续调理，减去生地，加连翘，治疗1个月，痤疮消失，足膝转温，迄未复发。1．5头痛
刘某，女，19岁。头痛反复发作五六年。头痛发木，口腔、舌部时有溃疡，面部痤疮二三年，纳少，口和，尿清便溏，舌淡胖润，脉沉滑软。辨为阳气不足，阴气上僭，治以扶阳潜纳，潜阳封髓丹加味：附子10g，砂仁15g，龟板、*柏各10g，川芎15g，茯苓30g，炙甘草15g。5剂后，头痛已止。10剂后，口腔、舌部溃疡消失。继续以上方合入理中丸调理。面部痤疮亦平复。1．6头痛
秦某，女，49岁。慢性头痛六七年，以头顶及左侧为甚，呈胀痛、发闷、沉重感，时感眩晕，伴有呕恶。口不渴，晨问口苦，时有口腔溃疡。尿时*，便调。舌淡胖润，脉弦浮，尺沉。此属厥阴头痛，治以吴茱萸汤加味：附子、吴茱萸、*参、砂仁、苍术各15g。石决明50g，大枣10个，生姜15片。5剂后，头痛消失，继续调理，余症若失。按上列头面五官诸症有一个共同特点，即从整体上看，患者呈现的都是阴证，如舌淡润或淡胖润，脉见沉、缓、弦软无力之象，口和，尿清便调等阴象阴色。与此同时，在头面五官局部却出现龈肿、睑肿、头痛、口舌溃疡、目赤、口苦等似乎阳热之象，其实此皆为阴盛逼阳上浮之虚火，郑钦安称之为“真气上浮”或“阴火”。从病机上讲，均属阳气不足，阴气上僭，或阴火上浮所致。既然病机相同，则可异病同治，均用扶阳潜镇之法，以附子为主，配以相应方药，皆获良效。凡见畏风汗出，营卫失和者，如睑肿、眩晕、鼻炎案，均以桂枝汤为主，加用附子。典型的阳虚雨真气上浮者则以潜阳封髓丹投治，如痤疮、刘案头痛。而秦案头痛因其典型的厥阴之证，投以吴茱萸汤自是正治。
2脘腹杂病2．1胃癌术后复发
罗某，男，77岁。胃癌术后2年。近期能食运艰，腹胀，时有噎塞感，食后恶心呕肚，口和，手足不温，畏凉，尿清，便溏不畅，舌、唇疮迭起。曾经便血己止，贫血，血色素7．79／L。舌淡润，脉沉滑。此属胃癌术后复发，脾肾阳气已亏，当攻补兼施，拟六君子汤加味：附子、*参各15g，茯苓25g，白术、半夏各15g，陈皮10g，炮姜15g，吴茱萸10g，*芪30g，当归15g，牵牛子、槟榔片各20g，桃仁、红花、枳壳、川朴、砂仁、内金各lOg，蜈蚣2条，炙甘草15g，大枣10个，生姜lO片。10剂药后，噎、呕症状均消失，纳增，足凉、畏寒显减，继续调理，症情平稳，纳食起居正常。一年后死于胸部动脉瘤突然破裂。2．2奔豚气
李某，女，60岁。宿有胆囊炎、慢性胃炎、结肠炎等病。其症每天凌晨四五时发病，自觉腹胀有冷气从脐腹上攻至心窝部，随之胸闷憋气难受，干呕，呃逆，头痛，手足心冒火感，十几分钟后各症方止，有时下午三四时或它时亦发作。病已1年有余，屡治无效。伴有头面阵阵轰热汗出，午后多发。肠鸣，便溏，畏寒，足凉，手心发热。口苦，容易饥饿，泛酸烧心，乏力。舌淡胖润，略有齿痕，脉缓尺沉。此属奔豚症，病由阳气亏虚，冲气上逆所致，拟加味奔豚汤治之：附子、千姜各15g，肉桂、红参各10g，山药、茯苓、泽泻各30g，怀牛膝25g，龙骨、牡蛎、磁石各50g，麦芽、乌贼骨各25g，砂仁、沉香各10g，炙甘草15g。服药5剂后，矢气多，奔豚症仅发作2次，难受程度亦减。口苦、呕呃递减，继续加减调理，奔豚症消失。2．3腹痛腹胀
贾某，女，55岁。左小腹慢性疼痛30年，左小腹反复疼痛，近十年几乎天天疼痛，可忍，疼痛发作时则胀，矢气，小腹凉感，秋冬加重。便干艰涩，口干口臭，纳可。舌淡胖润，脉左沉滑右弦软。肠镜示：慢性结肠炎，宿有胃下垂病史。辨为阳气虚弱，肠胃寒湿。薏苡附子败酱散加味：附子15g，薏苡仁30g，败酱、吴茱萸各15g，干姜10g，砂仁、*参、炙甘草各15g，大*(单包另下)Sg。10剂后，左小腹疼痛、口臭显减。腹胀似轻。继续调理，小腹仍胀而痛，晚间尤甚，便干，口舌干燥，舌淡胖润，脉滑软，寸弱。从阳气不足，中气下陷着眼，拟补中益气汤合四逆汤加味：附子lOg，炮姜15g，*芪30g，*参20g，白术30g，升麻、柴胡各lOg，陈皮5g，当归、肉苁蓉各30g，吴茱萸15g，砂仁、枳壳各10g，茯苓、麻仁各20g，五灵脂、炙甘草各10g。守方调理月余，小腹胀痛消失，余症显减。继续调理至痊。
按胃癌术后罗案，本是脾肾阳虚之证，因有癌肿复发，故予攻补兼施之法，予六君子汤扶正的同时，参以二丑、榔片、蜈蚣等攻邪，缓解症状，延长了生命。奔豚气李案虽有1：2苦、头面轰热汗出、手足心冒火感等似热之症，其实乃是阴盛逼阳上浮外越所致阴火，假热之4血证郑钦安辨治血证独树一帜，见识超拔。他把血证分为阴阳两纲，称之为“阴火”和“阳火”：“天包乎地．气统乎血，气过旺，可以逼血外越，则为阳火。气过衰，不能统血，阴血上僭外溢，则为阴火。阳火，其人起居．一切有神。阴火，动静起居，一切无神”(《医法圆通·卷二》)。以郑氏“经验多年”而论，认为阳火引起的血证很少见，而阴火引起的血证则多见，“十居八九”。
他说：“失血之人正气实者少也，正气一衰，阴邪上逆，十居八九，邪火所致十仅一二。”“宜苦(寒)者，十仅一二，宜辛(热)者十居八九”(《医法圆通·卷四》)。这一点确为真知灼见，与时行观点大相径庭，是他关于血证最独到、最重要的贡献。笔者观点，郑氏经验才符合临床实际，下列验案可以证明。郑氏判断“阴火”血证的根据仍旧是“阳虚秘诀”，从阴象中求之：“有元阳久虚，不能镇纳僭上阴邪，阴血外越，亦鼻血不止(不仅鼻血一端，如吐血、齿缝血、耳血、毛孔血、便血等)。其人定无火形之征，二便自利，唇舌淡白，人困无神。法宜扶阳收纳，如潜阳、封髓、甘草干姜或加肉桂、吴茱萸之类。学者切切不可一味见病治病，务要将内外病形、阴阳实据熟悉胸中，方不致误人性命也”(《医法圆通-卷一》)。今遵其旨，辨治诸般血证，绝少失手。4．1齿衄冯某，女，41岁。齿龈反复出血2年。伴身上常起斑疹，色黯红。脾胃素弱，腹泻日三四次，尿频，消瘦，畏寒，手足凉，嗜困，口臭不渴，经期延长，血常规：WBC、PLT均低。舌淡赤润，脉左沉滑。右弦。此一派脾肾阳虚之候，口臭虚火上浮所致，阴血失于固摄，而见齿衄、斑疹。治以温肾扶脾，附子理中汤加味：附子15g，炮姜25g，*参、白术各15g，肉桂、桂枝各10g，茯苓、仙鹤草各30g，杜仲15g，麦芽20g，甘草15g。大枣10个，生姜IO片。5剂后衄血已止，腹泻显减。减去仙鹤草，附子加至，继续调理，余症若失。4，2肌衄(血小板减少性紫癜)
师某，女，38岁。血小板减少性紫癜已半年，发病之初，全身紫癜，血小板只有10×10’／L，迄以西医药治疗，至笔者接手时强的松每天用量12片。刻诊：全身皮肤散在成片紫黯斑痕，不痛不痒，齿、舌衄血，口腔黏膜多个紫疱，最大直径10ram。每因劳累、生气加重。脸庞呈虚胖状(激素所致)，乏力，便溏，月经量多，口臭，渴喜凉饮，血小板40x／L，强的松每天用量12片。舌淡赤润，手足心热，脉沉数，左脉弦。肝经似有郁火，先予丹栀逍遥散加*芪、旱莲草、乌梅为治，半月后，口臭、渴饮、手足心热等症消失，紫癜减轻。火热之候已减，但便塘，乏力，舌淡稍胖润，脉滑软，左寸弱。此已转为阳气虚弱，失于固摄，从扶阳固摄着眼，方用回阳饮台当归补血汤加眯：附子15g，炮姜25g，*芪30g，当归15g，仙鹤草30g，补骨脂20g，阿胶(烊化)、白参各10g，茯苓30g，砂仁15g，牡蛎50g，炙甘草10g。调理2月余，其间出入药物尚有鹿角胶、骨碎补、龟板、山萸肉、枸杞、熟地、*柏等，肌衄、口舌齿衄基本控制，眠纳等一般状态均可，血小板基本呈上升态势，偶有反复，很快回升，守方调理半年，症情平稳，紫癜已5个月未发，血小板连续4个月检测在x／L以上，形若常人，强的松每天3片维持，现仍在巩固治疗中。4．3血尿
伊某，女，61岁。9年前患隐匿型肾炎经治已愈。4个月前开始尿血，迭治乏效。刻诊：肉眼血尿，腰膂酸胀发木，低烧37℃，时有轰热，头胀，汗出，口苦不渴，舌淡稍胖润，脉滑无力。既往甲亢20年，用西药控制。查以往用药，无非清热凉血止血之品，致令患者便溏。观其舌淡稍胖润，脉滑无力，兼以口不渴．已属阴象。阴气上僭，真气上浮而现轰热、头胀、日苦等症，俱属头面阴火；其低烧、汗出，乃属虚阳外越，血尿则属阳虚不能统摄所致。综合分析，此证总属阳虚阴盛引起，不可被头面阴火所惑。治以温阳固摄，方用潜阳封髓丹加味：附子15g，砂仁lOg，龟板15g，*柏、炙甘草各lOg，炮姜25g，肉桂lOg，薏苡仁30g，白术15g，川断30g，云苓25g。3剂后，血尿消失，镜检尿中RBCA～5个，体温正常，口苦消失，轰热减少。继续加减调理月余，镜检尿中RBCl～3个，余症若失。按笔者以前治血尿多从阴虚火热着眼。何况本例还有口苦、低烧等似热之象，但是回顾疗效并不理想。本例前曾服药4个月，皆凉血止血之品，越治越差。余自从学习火神派理论，自知前非，遵改弦易辄，从阳虚八手，收效之速实出意料。郑氏在论小便下血时说：“予曾经验多人，皆是重在回阳，其妙莫测。”洵非虚语。4．4血性胸水
孙某，女，54岁。1周前因感冒发病，胸痛，查出右侧胸水，抽水2次，共约raL，血性，镜检发现成团的鳞癌细胞，但肿瘤病灶未查出。右胸置引流管，血色朐水缓慢流下。神情萎顿，气短乏力，声低语微。右胸胁、胃脘发胀，食后尤甚，按之作痛。时有虚汗，便可，尿有时*。口淡乏味，食少，舌淡润有齿痕，脉滑无力。分析舌脉神色，俱属元气受损之征，血性胸水当系阳气亏虚失于摄纳所致，胸脘作胀乃气滞之症，虚实夹杂，当予兼顾，治以温阳益气摄血为主，兼顾行气利水，以四逆汤加味投之：附子15g，*芪30g。炮姜20g，血余炭、茯苓各30g，猪苓20g，桂枝、砂仁各lOg，牵牛子、榔片各25g，枳壳、川I朴各10g，麦芽20g，薏苡仁30g，炙甘草log。2剂后，胸脘胀减，原方加减出入，胸水递减，半月后胸水消失，神色好转，纳增，恢复较好。后查出卵巢占位病变，手术予以切除。按癌症血性胸水向属难症，此例按阴阳辨诀判之，显属阴火失血，用四逆汤加味治之，温阳摄血而半月内收到良效，证明郏钦安关于血证的认识切实可行。4．5便血
王菜，女，37岁。慢性结肠炎十三四年，反复不愈。日泻1次，夹有脓血，偶有小腹疼痛。口中时感苦、臭，不渴，肠呜，手足不温，舌淡胖润有齿痕，脉滑软尺沉。此肠胃虚寒。水湿偏盛，宜温阳益气，固摄止血，附子理中汤加昧：附子15g，炮姜30g，白参lOg，自术20g，*芪30g，桂枝log，自芍15g，白及20g，地榆、槐花、秦皮、败酱草各lOg，龙骨、牡蛎各40g，薏苡仁50g，砂仁10g，炙甘草IOg。6剂后便血已止，口苦、臭均减，原方减去地榆、秦皮、龙骨，加山药，再服6剂，诸症若失。郑某，女，55岁。慢性结肠炎1．5年，便干，反复便血，色鲜夹脓，先便后血，左小腹时痛，眠差。舌淡胖润，苔腻，脉滑，尺沉。宗《金匮》*土汤法：附子15g，炮姜、血余炭各30g，白术20g，阿胶(烊化)lOg，生地15g，*芩、地榆、槐花各10g，枣仁30g，白及、秦皮、桂枝各15g，赤石脂25g，小茴香log，当归、砂仁各15g，炙甘草lOg。5剂后便已不干，无脓，原方凋理再服10剂，便血已止，继续巩固服药。5肠道疾患5．1脐周疼痛
胡某，男，39岁。脐周疼痛2周，灼热感，易于饥饿，便溏，晨起泄泻，时有肠呜，口臭不渴，身热有汗。肠镜检示：直肠黏膜堆积，慢性结肠炎。舌淡赤稍胖润，有齿痕，脉弦浮，寸弱．此属厥阴腹痛，拟乌梅丸加减，药用：附予10g，乌梅15g，细辛5g，川椒7．5g，炮姜15g，*柏、*连各lOg，桂枝15g，白参lOg，当归15g，茯苓、*芪各30g，白芍15g，砂仁、甘草各lOg，大枣Io个，生姜10片。6剂后，脐周疼痛、灼热感均减，便溏由每天4次减至1次，易饿感亦减轻。前方加薏苡仁30g、补骨脂15g，继续调理，渐至痊愈。按此症一派阴寒之中，夹有口臭、易饥、脐腹灼热感，判为寒热夹杂，寒多热少，故授以温清并用，温多清少之乌梅丸，且本方仲景曾有明训，“亦主久利”，故而收效满意。5．2泄泻
房某，男，40岁。经常泻利三四年，每晨必泻2次以上，溏便黏滞，便意不尽。伴乏力，小腹时胀痛，口和。舌淡赤稍润，脉滑软尺沉。辨为肠胃寒虚，湿气偏盛，拟温中利湿，附子理中汤加味：附子10g，于姜、*参、白术各15g，桂枝log，补骨脂15g，肉蔻lOg，吴茱萸15g，五味子lOg，*芪30g，当归、紫苑各15g，砂仁、炙甘草各lOg。6剂后，腹痛已减，但感发胀。前方去掉五昧子、紫菀、白芍，加木香log，茯苓30g、薏苡仁40g，麦芽25g，守方调理2周，诸症消失。宋某，男，25岁。经常泻利10余年，着凉则发，腹痛则泻，泻后痛减，宿有痔疮，反复便血，先便后血，面*，形瘦，乏力，畏寒，眠差，口干不渴。舌淡胖润，脉沉弦，右寸弱。此元阳已亏，肠胃虚寒，拟附子理中汤加昧：附子15g，炮姜25g，*参、白术各15g，茯苓30g，白芍15g，陈皮、防风各log，桂枝15g，牡蛎50g，木香、砂仁各lOg，麦芽，地榆、半夏各15g，炙甘草lOg，大枣10个，生姜10片。7剂后痛、泻均减，便血消失，去掉地榆，加*芪，守方20剂痊愈。李某，女，44岁。慢性泄泻10年，日行1次，黏液状便，每因生气而发作。左小腹时痛，口臭，形瘦神疲，头脑昏沉，嗜困。舌淡胖润，脉弦尺沉。此肠胃虚寒，元阳已亏，治宜温阳健脾利湿，拟附子理中汤加味：附子lOg，干姜、*参、白术各15g，茯苓、薏苡仁各40g，柴胡、枳壳各log，白芍15g，山药25g，麦芽30g，砂仁10g，扁豆25g，藿香、败酱草、炙甘草各10g。守方溺理月余，诸症均愈。按余治慢性泄泻多从脾胃虚寒着眼，善以附子理中汤加味调理，屡获良效。然三案各有特点，房案泄泻表现为晨起五更作泻，显有肾阳亏损之象，故合以四神丸，增强补肾力量，困其大便黏滞，便意不尽，故佐以当归、紫菀以利滑肠．此通因通用之意；宋案则以脾虚肝乘而致腹痛则泻，泻后痛减突出，故合以痛泻要方扶土抑术；李案则因其明显的情志因素作祟，方以附于理中汤加入四逆散舒肝解郁。三案虽同用附子理中汤温阳补脾，但合入药物不同，各适其证，此属同病异治旨趣。
图：国家重点实验室附子研究专家考察汉中附子
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