慢性荨麻疹一直是困扰大众的难治性疾病，临床病机复杂，历代医家多从风、从血论治。
本案患者有10年慢性鼻炎、2年慢性荨麻疹病史，马家驹老师以小发汗法治疗，服药后症状明显减轻。
荨麻疹与发汗法有何关系？
《伤寒论》又是如何论述的？
本文1则经典医案，为您解开疑惑！
马家驹医案分享
患者董某，中年女性，慢性荨麻疹2年，反复发作，身痒症状明显，初服西替利嗪等效果尚可，后来效果不佳。
近来发作频繁而瘙痒难耐而就诊于我处。
症见：身痒，自汗出、乏力，没有恶风恶寒，
既往慢性鼻炎史10余年，近来常有鼻塞，口中和，大便前干后溏，排便不爽。
月经量少，痛经、腹凉，脉沉，舌暗苔薄裂。
处方：麻*10g，桂枝10g，白芍10g，生石膏45g，生薏苡仁30g，当归15g，赤小豆10g，生白术20g，苍术10g，干姜6g，炙甘草6g，自加姜枣。
患者服药后汗出偏多，但身上自觉舒适，身痒、鼻塞的症状明显减轻。
服药后三天后，月经至，痛经亦较前明显减轻。患者感到十分满意。
二诊时，荨麻疹仅局限于上肢偶有发作，此为表证明显减轻，专以调理太阴里证为主，去麻*，仍以桂枝加荆芥防风合当归芍药散等加减治疗。
医案解析
本案患者无明显恶风恶寒，但是仍存在身痒、鼻塞的症状，属太阳表证未解
大便前干后溏、月经量少、痛经、腹凉，脉沉、舌暗苔薄，属太阴里虚寒之气血不足。
患者有自汗出的症状，但没有恶风恶寒，考虑兼有阳明内热，故六经辨证为太阳太阴阳明合病。
给予表里双解微发汗法治疗。
慢性鼻炎与身痒的关联性？
对于本案需要引起我们重视的是，患者既往有慢性鼻炎10余年病史，
很多时候患者觉得鼻炎和身痒并没有相关性，但在我们看来是有密切相关性的。
为什么？
肺主皮毛，肺又开窍于鼻，因此体表、皮毛的症状和鼻子的症状是有相关性的。
患者近来，常有鼻塞，因肺开窍于鼻，肺主皮毛，因此身痒和鼻塞同为表证，
患者有自汗出、但无恶风恶寒，所以以桂枝麻*各半汤微发汗解表，风邪随汗出而散，故身痒、鼻塞明显减轻。
身痒的论治
关于身痒，历代医家多从风、从血论治，比如后世的消风散、四物消风散等，皆是从血从风论治的。
但是在仲景《伤寒论》当中，提示我们可以从表论治身痒，给我们从另外一种角度阐释了身痒的病机与治疗。
“太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，清便欲自可，一日二三度发。脉微缓者，为欲愈也；
脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更发汗、更下、更吐也；面色反有热色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必痒，宜桂枝麻*各半汤。”（23条）
表证的典型症状是发热恶寒，身疼痛，不汗出，脉浮紧等，鼻塞也是表证的一个特色症状。
通过第23条原文，可以看出，身痒亦是表证的一个症状、外在反应。
历代医家对此也有相关论述，如徐灵胎在《伤寒论类方》中云：
“微邪已在皮肤中，欲自汗不得，故身痒。”
可见徐灵胎认为身痒为邪气在表，为表证。
正邪交争于表，欲解而不能解，欲汗出而不得汗出，所以导致了身痒。
六经中属于表证的太阳病，此时治疗当遵“其在皮者，汗而发之”的治疗原则，
因势利导，给予桂枝麻*各半汤解表，使身得小汗出而达到表解邪散痒止的目的。
《医宗金鉴·订正金匮要略注》曰：“风寒之邪，相搏于表，郁于皮肤经络，则令人身痒而发瘾疹也。”也都明确指出身痒需要解表。
经方大家胡希恕老先生曾经这样论述身痒：“不得小汗出，是表邪未解的证候，要出汗出不来，水分含在皮内，其身必痒。”
即痒病在表，又兼挟湿邪，故与风湿相类。
经方对风湿的治疗原则也明确指出：“若治风湿者，发其汗，但微微似出汗者，风湿俱去也。”，桂枝麻*各半汤正是微微发汗的治剂。
“太阳病，八九日”表明感邪时日已久，而表仍未解；
“发热恶寒，热多寒少”虽然表未解，但已有化热的征象了。
“不呕、清便自可”说明表邪尚未入里，正邪仍交争于表；
“面色反有热色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必痒。”反应了正邪交争于表，郁而化热，欲解而不能解的一种胶着状态。
“阳明病，法多汗，反无汗，其身如虫行皮中状者，此以久虚故也。”（条）
此条虽无痒的描述，但身如虫行皮中状者，感觉与身痒相似。
“此以久虚”，为在表津液虚少，欲汗不汗，此时因为津液虚少，治疗时不可更发汗、更下、更吐也，以免更伤津液。
诚如27条所言“此无阳也，不可发汗。”治疗当“微微发汗解表”而不伤津液为佳。
身痒为患者自我感觉，皮肤病更为常见。
从《伤寒论》可以看出，身痒多有病位在表的机会，为表证太阳病。
临床从表论治，可以获得良效。
但是我们需要注意，身痒也可以是表里合病，甚至是单纯的里证，是否需要采用解表治疗，还仍然需六经辨证。
荨麻疹的治疗需遵循六经辨证原则，有表当解表。
若时日已久，而表邪未解，又入里化热，当辨为太阳阳明合病，治疗当先解表或表里双解，此时仍应以解表散邪兼以清热为主，若里热阳明症状明显者，可根据证情加入生石膏、栀子等。
痒甚，可加白蒺藜、白藓皮、蝉蜕等，血虚明显可加入赤小豆、当归等，如果内湿明显者可加入生苡仁、败酱草等。
冯世纶教授论治身痒经验
以桂枝汤加荆芥、防风，仿桂枝麻*各半汤之意，达到微微发汗调和营卫，使邪气随微微汗出而散，可达到表解收到满意疗效。
本案患者表证明显，故而直接采用桂枝麻*各半汤发汗解表散邪，用麻*10g看似解表量大，但有苍术、生石膏等药物的佐制，仍属于微微发汗法，不会导致大汗出。
临床以发汗法治疗表证，反复强调汗出则止后服，中病即止的治疗原则。不可过汗，因为汗出后，表证已除，再解表，则方证不相应。过汗则伤津伤阳，甚至亡阳。
本案患者二诊时，因为表证已解，所以去麻*。
马家驹老师说：经方准确辨证的本质就是，治疗效果可以做到"一剂知二剂已"。
在临床过程中，胡希恕老先生的经方医学体系一直指导着马家驹老师的诊病及用药，往往三剂尽而症状除。
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讲师介绍
马家驹老师
马家驹，中医在线精医大学创始教授，中医在线最受欢迎讲师，首都医科医院，医学博士，本硕博毕业于北京中医药大学。
担任北京中医药学会师承工作委员会副秘书长，北京中医药学会仲景学说专业委员会委员，世界中医药学会联合会经方专业委员会理事，北京中医药薪火传承3+3工程胡希恕名家研究室成员。
长期跟随首都国医名师、当代著名经方临床家冯世纶教授等学习经方临证，著有《胡希恕经方医学-六经入门讲记》。
临床倡导经方六经八纲方证辨治体系，坚持中医临床思维，采用整体观念与辨证论治的个体化治疗，药简而效。
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