北京中科医院电话 http://baidianfeng.39.net/bdfby/yqyy/胡希恕解读《经方》讲座第二部分金匮要略十、胸痹心痛短气病脉证治第九、胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之，橘枳姜汤亦主之。茯苓杏仁甘草汤方茯苓?三两杏仁?五十个甘草?一两上三味，以水一斗，煮取五升，温服一升，日三服。不差，更服。橘枳姜汤方橘皮?一斤枳实?三两生姜?半斤上三味，以水五升，煮取二升，分温再服。?《肘后》、《千金》云:“治胸痹，愊愊如满，噎塞习习如痒，喉中涩，唾燥沫”。这时，胸并不疼的，如胸疼吃这个药不好使。“胸痹，胸中气塞”，就是胸胀闷得厉害，为之气塞，胸中感觉气满胀，气塞于胸中，短气。“短气”就是我们早讲过的有水气，往上攻得厉害。“茯苓杏仁甘草汤主之；橘枳姜汤亦主之”，这也是要看情形，茯苓杏仁甘草汤以祛水为主，所以偏于治短气；橘枳姜汤以行气为主，以治胸中气塞为主。这两种证候你要知道，胸中气塞，也没有不短气的，气塞于胸中怎么能不短气呢？但是如果以胸中气塞为主，用橘枳姜汤；如果要以短气为主，就觉得呼吸困难，胸也是闷的可不是主要的，用茯苓杏仁甘草汤祛水就行。所以这两个方子虽然说“茯苓杏仁甘草汤主之；橘枳姜汤亦主之”，也不是同一个证候啊，所以在辨证的时候非得详细斟酌不可，“大概齐”的态度是很危险的。总是要把证候搞清楚，但是这两个方子即使用错了也不要紧，不害人，都有效，但是不恰好，该祛饮而过于行气了，短气方面治疗上虽然病人觉得舒服一些，还是短气得厉害，因为你没有大量祛水。如果胸中气塞为主，你尽祛水也不行，他气还憋着呢，所以我们在问病的时候要细心。茯苓杏仁甘草汤方就三味药，茯苓、杏仁、甘草，茯苓三两，茯苓我们知道，利尿、逐饮、祛水，杏仁也祛水，我们后面讲痰饮篇就知道了，所以人身肿，应该用麻*，由于这个人血太虚，所以不宜用麻*而用杏仁。杏仁与表药配合在一起能解外边水气，与里药如利尿药配合在一起也能行水下气，杏仁也祛水，我们老说杏仁利肺，也不尽是利肺，主要也祛水。少搁点甘草，因短气急迫，所以用甘草缓其急，“急，食甘以缓之”。这三味药重用祛水药——茯苓、杏仁两味，甘草缓其急迫，这是以祛水为主的一个方剂，如果心下有停水，有些短气，胸中觉得憋得慌，这方子好使。橘枳姜汤方就是橘皮、枳实、生姜三味药，你们看看这药用得相当重的，后世把这个橘皮也说错了，他们说橘皮也就是燥湿的，因为（含有橘皮的）二陈汤祛水嘛。再不然他们说橘皮破气，（所以橘皮）一般应用都不这么重。但我常用橘皮至一两八钱，你们看看这个方子橘皮用多少，我们得好好研究研究。一斤就十六两，古人一两合现在三钱，一斤十六两不就是四十八钱吗？就是四两八，四两八是两付药，煮取二升，分温再服，两付药是四两八，一付药是二两四，够重的，现在你开橘皮开到二两四已经很重的，可是不这样，不足以下气、祛气塞，不足以达到这个目的，所以我们对橘皮之用，你看看古人书就明白了，不是说就用二三钱就不能多用了、再用就破气了，哪是那个事呢！枳实是佐橘皮以行气、消胀满，就是胸中气塞。生姜用的分量也够重，生姜既祛水，也治逆气往上，所以治呕，生姜用半斤，这半斤（的分量）也很可观了。一斤是分开两付药合二两四，那么半斤就是一两二了，所以现在我们用生姜一两二，大家（就觉得量太重）看得稀奇，但是该用的时候你得多用。（“胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之，橘枳姜汤亦主之。”）根据上面所说胸痹，主要是上面阳虚，寒气往上攻，是得搁点温中的药，只是用橘皮、枳实不行的，得搁些生姜。橘枳姜汤这个小方也常用，假设是胸满、心下憋，有些呕逆，这个方子好使。茯苓杏仁甘草汤和橘枳姜汤两方都是治胸痹，但是不能治疼，里面没有镇痛的药。我们在临床上遇到胸痹的病人，有只是胸满、憋但不疼，我们要看情形，这些方剂都要辨证，不那么疼你用散结止痛的薤白也不对啊。古人用药细得很，该怎么用就怎么用。橘枳姜汤在孙思邈书中底下有小注，注的挺有意思，“治胸痹愊愊如满”。“愊愊如满”就是气塞，就是气塞满，愊愊然如满，形容得很好；“噎塞”，不但这块儿憋，咽喉也憋，噎塞就是气还是往上撞的；“习习如痒”老是像痒似的，我们治梅核气这类的咽喉不利，常常大量用橘皮也起作用。我们常用的是半夏厚朴汤，半夏厚朴汤合用橘枳姜汤也挺好，也治这个（咽喉不利）病。根据这句话可以看出来，“噎塞习习如痒”，咽喉老是不利落，“习习”，还老感觉发痒;“喉中涩，唾燥沫”，喉中感觉干。后世医家看到喉中干，可能就会说橘皮生姜不能用了。其实这个方子健胃，橘皮生姜都能健胃，促进食欲，如果胃不好也有用橘枳姜汤的机会，要是加上人參、茯苓、术不就是茯苓饮嘛，茯苓饮就治胃。那么，喉中涩燥，不能吃东西也燥也干啊，但是由于胃中有水，所以多唾涎沫，这是孙思邈在方后这样注，也作为我们的参考吧，橘枳姜汤药我们是常用的。、胸痹缓急者，薏苡附子散主之。薏苡附子散方薏苡仁?十五两大附子?十枚（炮）上二味，杵为散，服方寸匕，日三服。胸痹痛指的痛说的。缓急者，就是时缓时急的意思，有的时候轻，有的时候重，可是久久不愈。“薏苡附子散主之”。薏苡仁与附子合用，就像术与附子合用一样，祛湿利痛，尤其苡仁这药是个解凝性的，能够祛湿排脓，如果再有些湿饮，薏苡仁配附子治疼更好，就是痹痛，偏于有湿、偏于有水，甚至偏于脓液型，但是在这儿（胸痹缓急）不是排脓，可是这个方子主要是排脓用的，我们后面要讲薏苡附子败酱散，讲到疮痈篇就有了。薏苡附子散一般治我们所说的岔里疼、肋骨神经痛，古人认为疼（是这样来的），遇寒则疼，遇温则解，所以无论是心疼还是肋骨痛大概都是偏寒的多，光用凉药是不行的。我们从上边讲到这里，只用凉药的方子没有，里头都是加上温药，附子更是温的。这是古人的一种看法，但是现代治疗呢，等这结束我们再介绍。这都是指胸痹说的。胸痹疼痛时缓时急，有用薏苡附子散的机会。这个药很简单，苡仁十五两，大附子十枚。这是配成面儿的药，别看分量这么重，每次吃的并不多。“上二味，杵为散，服方寸匕，日三服。”方寸匕合现在的分量，也就是一钱上下，多也多不了哪去，所以量并不多。我们常说（药物的功效，关键是看）这药做什么用。如果治疼，苡仁和附子也可以作汤剂，作汤剂附子量不要大，顶大量不要超过6克，现在我们都论克，附子可以搁半两到一两，就是3克~5克，这也挺好使。我也治过旁的病，尤其治皮肤病时，用它的机会挺多的，加上败酱草更好了，等讲到附子败酱时候再详细谈这个方子。薏苡附子散治痹痛，类似附子、术，但它偏于牢固，所以苡仁这个药不像苍术，苍术是温，苡仁是解凝性的一种祛湿祛水的药，就是有时凝结，所以，苡仁一般治关节疼，特别顽固的关节疼，可以用苡仁。这一篇本来讲的是胸痹心痛，上面都是胸痹，底下就要讲心痛了。（编者按：以上内容摘自《胡希恕金匮要略讲座》学苑出版社）预览时标签不可点