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年10月11日至13日，由浙江省中医药学会医院联合主办，内科分会承办的“浙江省中医药学会年内科分会学术年会暨名老中医学术经验传承提高班”在富阳举办，会议文集收录了《王坤根谈临证思维模式》一文，供大家学习、分享。
临证是每一位中医师所从事的基本医疗活动，对此，每一位名中医都有自己独到的经验，有强调辨证论治；有倡导辨病与辨证相结合；有主张专病专方；有提倡方证对应。全国名中医王坤根主任一向强调临证思维的重要性，笔者跟随王老学习期间，常听他谈起自己的临证体会与心得，获益匪浅，今整理如下：1临证首当辨病
王老强调，临证首当辨病。这是因为：一方面从病与证的关系来看，病是对整个疾病过程的特点与规律（病因、病机、主症、转归等）的概括，是对疾病本质的认识；而证是针对疾病某一阶段的病理概括。
另一方面，辨证论治虽然是中医的精髓所在，但也存在着一定的局限性。主要表现在两点：一是无证可辨。主要见于某些没有明显自觉症状，但借助现代医学理化检查却发现存在疾病的患者，例如乙肝、脂肪肝、代谢综合征、恶性肿瘤早期等。二是单纯辨证论治可能无法对疾病的预后做出准确的判断。例如同为肺阴虚的咳嗽，慢性支气管炎、肺结核和肺癌的预后大相径庭，这就体现出了辨病的重要性。
其实，辨病论治远早于辨证论治。迄今为止发现最早的医方书《五十二病方》基本上都是采取辨病论治的形式。其后的《内经》十三方也是针对疾病进行治疗，如以生铁落饮治疗怒狂。至《伤寒杂病论》奠定了辨证论治的基础，是辨病论治的进步。此后辨病与辨证的发展齐头并进，如《千金方》《外台秘要》等都既体现辨病论治又体现辨证论治。及至近现代，岳美中教授力主专病专方与辨证论治相结合，他喜用四神煎治疗膝关节滑膜炎，验之临床，随治随效，难以枚举。赵锡武教授用加味苓桂术甘汤治美尼尔氏综合征，认为不用辨证，服之则效。
王老认为，辨证应当以辨病为前题。辨证重在疾病当前的主要矛盾，而辨病则可以把握疾病全过程的根本矛盾及一般规律，有利于临床施治。以“异病同治”为例，虽然异病同证时应当同治，但也应根据病之不同而有所区别。例如同为气阴两虚证的肺结核和肺癌，在益气养阴的同时，肺结核应治痨杀虫，肺癌需解毒祛瘀，否则治疗的特异性、针对性不强，疗效自然不会理想。因此临证时当以辨病为前提，在辨病的基础上进行辨证，不仅可以增强疾病治疗的特异性与针对性，提高临床疗效，还有助于把握疾病规律，从而更加准确地辨证施治，达到未病先防、既病防变之目的。
辨病不仅要辨中医病名，还要辨西医病名。西医病名一旦明确，不仅有助于了解疾病的病因、转归和预后，判断疗效，防止误诊，还有助于启发思路，借助指标观察疗效，增强说服力。年3月有位老年女性患者就诊于王老。该患者素有咳嗽病史，此次咳嗽气急多痰一月，加重半月，夜间为甚，不能平卧，下肢浮肿。审其症与《金匮》痰饮篇中“咳逆倚息，短气不能卧，其形如肿，谓之支饮”非常吻合。但进一步的胸部CT检查提示前上纵隔肿物，大小约76mm×44mm×70mm，其内见多发钙化影，增强后呈明显不均匀强化，气管明显受压推移左侧甲状腺密度不均匀，纵隔内多发淋巴结，考虑右侧甲状腺来源恶性肿瘤可能，提示该患者预后不佳。由此可见，明确西医诊断后，将有助于判断患者的预后，规避医疗风险的产生。
2辨病当须结合辨证
随着人们对疾病认识不断深入，逐步把疾病某一阶段的病因、病位、病理性质和邪正关系进行了概括，这就是辨证。在辨证基础上治疗疾病，很好地解决了单纯辨病治疗复杂疾病时针对性不强这个问题。
《伤寒论》第16条提出“观其脉症，知犯何逆，随症治之”，从此辨证论治便成为中医诊疗疾病的重要原则。辨证的精髓为提炼病机，其重要性早在《素问·至真要大论》中就有提到：“审察病机，无失气宜”；“谨守病机，各司其属”。
单纯辨病论治难以形成最佳的个体化治疗方案。同样的疾病，发生于不同的个体，由于不同的病因、体质与环境，会出现不同的转化与兼夹，产生不同的临床表现，因此必须根据辨证采取不同的治疗策略，也就是“同病异治”。例如同为肺炎咳嗽，初起可能为风热犯肺可予疏风清热宣肺治疗，继则可能转变为痰热蕴肺而予清肺化痰治疗，到得恢复期可能转变为肺阴不足，此时就必须予滋阴润肺治疗。
王老认为，临证虽首当辨病，但辨病论治必须与辨证论治相结合，才能真正保持与发挥中医的优势与特色，达到最佳疗效。辨病与辨证是从不同角度对病变本质进行认识，犹如纵横经纬的关系，辨病能使我们对疾病的发展过程有一个纵向的认识，而辨证可使我们对疾病产生一个横向的认识，抓住疾病发展过程中各个时期的主要矛盾。辨病与辨证相结合有助于我们更好地认识与对抗疾病，为中医的发展开辟更广阔的道路。
3“三步法”辨证论治
清·徐灵胎《兰台轨范·序》云：“欲治病者，必先识病之名，能识病之名，而后求其病之所由生。知其所由生，又当辨其生之因各不同，而病状所由异，然后考其治之之法。一病必有主方，一方必有主药”。王老基于前人的思想，结合多年临证经验，创立了“三步法”辨证论治，使得原本难以捉摸的辨证论治具有了很好的可操作性，尤其适合初入临床的中医工作者，简述如下：
1抓住主症，综合兼症
辨证时首先要抓住主症。主症就是病人主诉最突出的问题，也是病人最希望解决的问题。抓住主症，能起到纲举目张的作用，是准确辨证的关键。但并不能说兼症的权重就轻。因为中医是通过整体层面去把握人体的生理病理的，所以每一个症状都是与整体密切相关的，因此不仅要抓住主症，还要综合兼症，有的兼症对辨别病位、病性、病因、病势能起关键作用。
2提炼病机，确定证型
通过对主症、兼症的系统分析、归纳，推断疾病的病因、病位、病性及发展、转归的过程，这就是提炼病机的过程，也是形成证型的过程。这是辨证过程中非常关键的一个节点，也是中医理论基础和临床实践水平的体现。
王老在临证过程中，首重八纲辨证，其中又以辨虚实最为紧要。此外，还必须联系脏腑辨证，从而确定病位，对脏腑的生理病理进行分析。除了八纲和脏腑辨证，其他如六经辨证，经络辨证、病因辨证、卫气营血辨证、三焦辨证，以及目前热门的方证对应，都各有特点，都是辨证论治体系的部分，临床应用时可结合参考。
3制定治则，选方用药
证完成之后，再根据病机确定治则、治法，即法随证出，如寒则温之，虚则补之。法既明，则主方呼之欲出，即方从法出。主方既定，再根据具体情况随症加减，务求简洁明晰，应用快捷。
4通治方与专药论治
徐灵胎在《医学源流论》中指出，“一病必有一方，专治者名曰主方；而一病又有几种，每种亦有主方，如一方而所治之病甚多者，则为通治之方”。由此可见主方专治一病或病下某一证型，而通治方则能治疗多种病或一病下的多种证型。
基于目前基层临床推广中医药治疗的需求，以及越来越多的西医对中医药疗效的认同，愿意在临床尝试应用中医药，却苦于缺乏辨证论治的基本功这一现象，王老倡导建立专病通治方。通治方的制定应该建立在对所治疾病的基本病机充分研究掌握的基础上，多选用常用药物组成，具有用药简洁、配伍严谨、便于灵活加减等特点。
王老治疗功能性消化不良，结合本病肝郁气滞的基本病机，常以自拟的具有疏肝理气、燥湿行气活血的痞痛舒作为通治方，再结合患者具体情况，辨证论治，如肝胃气滞证合香苏饮加减；痰湿阻滞证合平胃散、温胆汤加减；肝胃郁热证合柴郁温胆汤加减；肝胃阴虚证合柔肝和胃饮加减；肝脾两虚证合逍遥散加减；验之临床，效果斐然。而初试中医辨证有困难者可单用痞痛舒，亦多能获得症状的改善。
专药是指对某病某症有特殊功效的药物，体现了用药的机窍之处，往往是历代医家的经验积累的总结与升华。因其主攻对象明确、疗效确切，受到历代医家青睐，是临证的重要方面。
早在《神农本草经》里即有海藻治疗瘿瘤、蜀漆治疗疟疾等专病专药的记载。现代临床多用黄连、白头翁治疗痢疾，苦参治疗心律失常，雷公藤治疗风湿病，土茯苓治疗痛风，金钱草治疗泌尿系结石等。
王老亦非常重视专药的积累，临床常用瓦楞子、海螵蛸、左金丸、败酱草抑制胃酸；山楂、决明子、荷叶、泽泻等降血脂；马鞭草、郁金、田基黄等降转氨酶；钩藤、夏枯草、黄芩、菊花等降血压；黄疸必用茵陈、栀子清热利湿退黄；腹泻必用香连丸、葛根芩连汤清热止泻，调理气机；痉挛性疼痛必用芍药、甘草等。
当然，专药的应用也必须遵循辨证论治的原则。专药通常在主病主方中用作君药，或在主方中针对主症配伍用药。临床上往往以专药专用治病，辨证论治治证。或通过辨证论治治疗功能的改变，通过专药治疗病理形态的改变，如王老治疗慢性胃炎时，常在辨证治疗缓解患者症状的基础上，加用蒲公英、蛇舌草清热消痈针对粘膜糜烂、充血；加用莪术、香茶菜、赤芍、郁金、三叶青、藤梨根等针对异型增生。
王老临证，非常强调辨证论治的重要性，其也在实践中身体力行，对王老临证思维模式的总结与整理，非常必要，也对我们年轻的中医工作者有很好的启迪作用。
论文作者：智屹惠、王坤根、孙洁、张弘、沈淑华原标题：《王坤根谈临证思维模式》