龙胆泻肝湯临床应用的体会
聶惠民
龙胆泻肝汤最早见于李东垣之《兰室秘藏》，之外还见于《证治准绳》、《沈氏尊生书》、《医宗金鉴》等书，药物组成略有差异。笔者现仅将个人应用《医宗金鉴》龙胆泻肝汤的点滴体会介绍如下。
一、龙胆泻肝汤的组成
龙胆草酒炒三钱*芩炒二钱栀子酒炒二钱泽泻二钱木通二钱车前子一钱当归酒洗五分柴胡二钱甘草五分生地酒炒二钱。水煎服。
二、方解
此方为清热泻火之剂，方中以泻为主，兼寓有补。方中龙胆草大苦大寒为泻肝胆实火，除下焦湿热之主药。*芩、山栀苦寒，上行而清热，配合主药清肝胆实火。木通、泽夕、车前子，下行而清利湿热，使湿热之邪从下焦排出。配用生地、当归，其义有二：一为防其火盛伤阴；其二为滋阴以柔肝血，使邪去而不伤正，即于泻肝之剂中，辅以补肝之品。方中甘草缓中解毒，协调诸药，而不使肠胃受损。柴胡味既可泄少阳之热、条达肝气，又可引诸药入肝胆之经。
三、功用及适应证
本方俱有泻肝胆实火，清利湿热之功。肝胆为少阳之气，内藏相火，升发太过则易化火而上炎，肝胆之火上逆，可见胁痛口苦、目赤肿痛，耳聋、耳肿。如兼有湿热内蕴，熏蒸肝胆、胆汁外溢，可见*疸；湿热下注则见淋浊溲血、阴肿、阴痒、囊痛便血等证。此诸证之出现，均与经脉循行有关；足少阳胆经，络耳行于头面之侧。足厥阴肝经布两胁，抵少腹、络阴器。由肝胆实热循经所扰，以致诸证产生。因本方具有泻肝火、利湿热之作用，故对上述诸证皆可治之，肝火降、湿热清，则诸证悉除。本方泻肝火之力甚强，实有苦寒直折之力，但苦寒之性有败胃之弊，故应中病即止，切莫过服。
四、临床运用举例
例一：*疸（*疸型肝炎）
何××女，学生，成年未婚，年3月19日就诊，该患2月除患急性*疸型肝炎，于某传染病院治疗、住院一个多月，经用西药治疗临床症状有所好转、唯*疸不退。故前来服用中药。现症：患*疸型肝炎一个多月、右胁疼痛，腹部胀满、时时欲呕、口苦咽干、不欲饮食，大便干燥，小溲*赤，舌质略红、舌苔腻而淡*、脉象滑数，巩膜皮肤*染，心肺未见异常，腹软、肝肋下2cm，压痛明显，脾未触及。化验：尿三胆：胆红质（-）尿胆色素（+）尿胆素元（++）。肝功：麝香草酚浊度试验2单位、谷丙转氨酶60—单位（纸片法）。*疸指数，30单位。中医辨证：湿热内蕴，郁积肝胆、胆液被迫外溢，浸渍肌肤而致皮色发*，为肝胆湿热之证。治以：清热利湿，疏通肝胆。宗龙胆泻肝汤合茵陈蒿汤化裁：
处方：龙胆草山栀子*柏泽夕车前子柴胡各三钱。板兰根败酱草丹参各四钱茵陈八钱川*一钱半。水煎温服。
药后，肝区痛疼减轻，巩膜皮肤*染减退、食欲转佳，大便亦调，观其湿热之邪已去大半，再以清利湿热法中，佐以健脾益肝之品。宗前方进退如下：茵陈八钱*柏车前子泽夕茯苓郁金柴胡各三钱。杭白芍制香附败酱草各四钱。甘草二钱。水煎温服。
按上方加减共进23剂、症状完全消失，再验肝功，转氨酶、*疸指数，均已正常。
体会：*疸多由于湿温热熏蒸、胆液外溢、湿热阻滞而使脾胃升降失常，所以除了巩膜皮肤变*之外，还见恶心欲吐、厌油、纳差、腹胀、大便不调等证。因而*疸一证，与肝、胆脾胃关系最为密切。此例表现明显之肝胆郁热，证属阳*，法当清利湿热，故宗以龙胆泻肝汤化裁，重用龙胆草*柏茵陈泽夕车前板兰根败酱草，清热、利湿、解毒。又以川*、山栀子，清利三焦之热、以泄里实。佐以丹参，柴胡理气疏肝、活血化淤、以止胁痛。方收湿热得以清除，*疸消退之功。嗣后佐以疏肝健脾之品，以收全效。
例二：遗精
杨××21岁男文艺工作、未婚。主诉：遗精数月，每三、五天一次，既往身体健壮，近来失常头晕，乏力，经用各种中西补养药品未效。亦服用过汤剂，均以肾气不固而论，采用参、茸、巴戟之类，证状仍未改善。于年4月来门诊治疗。现证：遗精频作、口苦口干、口渴欲饮、心烦易怒、小溲短赤、大便如常、饮食一般、体质壮实、脉象弦数有力、舌质红、苔薄淡*。观其病史及现症，诊为湿热下注、扰动精室、迫精外溢而致遗精、治宜：清利湿热，以达固精之目的。宗龙胆泻肝汤化裁：
处方：龙胆草山栀子*芩车前子*柏泽夕茯苓丹皮各三钱生地四钱柴胡木通各二钱甘草一钱。水煎服，共服六剂，遗精次数减少，余证亦轻，查其脉弦有力、舌质略红、薄苔，仍宗上方，少佐龙、牡固涩之品，继服十剂，遗精痊愈。
体会：遗精之证，以肾气不固为多，采用固涩之剂。但本例，为一派湿热之象，故从临床症状分析，属于湿热下注而致遗精。《明医杂著》记载：“梦遗精滑、饮酒厚味、痰火湿热之人多有之。”《医学入门》中说：“饮酒厚味，乃湿热内郁，故遗而滑也。”此类采用补肾固涩之剂效果不佳。本例证非肾气不固，而为湿热下注所致，故以龙胆泻肝汤主治，清利肝经湿热而收效，使湿热除，而精关固守，则遗精愈。
例三：前列腺肥大（癃闭）
杨××男，84岁，农民，就诊于年5月5日。主诉：小便不利十余日，本病起于长途旅行之后，老人由山东乘火车到东北滨县探亲。旅途第三天，自觉小便不畅，溲后尿道稍有灼痛感，小腹胀满。到滨县后，诸证加剧、小便不能自解、须予导尿，故前来哈市求医，某医院诊为前列腺肥大，但因年迈不适宜手术治疗。并嘱患道无更多治疗方法。患者要求服用中药。现证：排尿困难，小便不能自解，小腹胀满，夜晚诸证尤甚。口苦且干，口渴欲饮，而不敢多饮，唯恐尿多。小溲*赤、大便干燥，虽年迈但体质健壮，面色红润、脉象弦数、舌质红赤、苔厚淡*，观其脉证乃一派实热之象，故宜清热利湿之法，宗本方化裁。
处方：龙胆草泽夕车前子猪苓茯苓竹叶滑石乌药各三钱，生地当归瓜蒌*柏各四钱。草梢木通各二钱，柴胡五分。水煎温服。
服二剂后，小便自行排出，不再导尿。又服二剂，诸证皆除。返回滨县。
体会：本病中医辨证属于癃闭，其病位在膀胱。《内经》云：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”以及“膀胱不利为癃”的理论。可见膀胱气化不利，可以导致本病。膀胱为藏溺之所，其气化之出，有赖乎三焦水道的通调。尤以下焦最为重要。本证因湿热郁阻膀胱，以致气化不利，小便不通而致癃闭。故方中以*柏泽夕木通生地竹叶六一散及车前子猪苓茯苓，清利下焦湿热，加入瓜蒌，以宽胸理气开肺气以通调水道，又配用当归清润大肠，以协助清热之品接触老年者便燥。此处乌药取其顺气之功。此为辛开温通之品，能上入肺脾、下通膀胱及肾，以疏胸腹邪逆之气。柴胡为引经使药。全方以清利湿热为主，兼以宽胸、疏通三焦水道气机，故药后水道通畅、癃闭解除。
以上二例辨证均为下焦湿热所致，病邪所居部位以下焦为主，而厥阴肝经抵少腹、绕阴器、其循行部位亦在下焦，故此，遗精与前列腺肥大之患者，均采用龙胆泻肝汤加减，以清除肝经下焦湿热，达到预想之目的。
例四：急性中耳炎
安××8岁，男，学生。恶寒发热四五天，体温初起较低，继之在38—40℃之间，口干口渴欲饮水，头痛、右耳内疼痛，恶心欲吐，不欲饮食，便干溲赤，脉数、舌尖红、苔淡*。化验：白血球总数、中性90％。五官科诊为急性中耳炎。因对抗菌素过敏，故采用中药治疗。据上证所见，系属风热侵袭、风热化火，蕴郁肝胆、三焦所致，宗本方清利肝胆之实火，兼散风热。
处方：龙胆草栀子双花连翘*芩*连各三钱。桑叶菊花各二钱，薄荷木通柴胡甘草各一钱。水煎温服。
前药进二付，身热即退，头痛、耳痛均减，精神食欲好转，唯局部症状未清，继进二付，以清余热，药后诸症即除。耳内局部病灶，施以理疗及氯霉素药水外用。
体会：中医耳和肾的关系密切。但脏腑、经络之间的关系是互相联系的。因此其他脏腑的病变也可影响到耳。临床上引起耳病较为多见的原因为肝胆及三焦之火毒上攻，热毒侵袭所致，因为三焦经和胆经的经脉均经过耳部，故耳部疾患往往表现出这两经的症状。热毒侵袭，气血壅滞不通，火热灼伤筋膜，故耳内疼痛。热毒郁滞肝胆经脉，薰灼周身，出现恶寒身热、体痛呕逆等全身症状。故治疗必得从清利肝胆三焦之火热着手，采用龙胆泻肝汤中之胆草*芩山栀子木通清利肝胆、三焦之热，又配用*连双花连翘以加重清热解毒之力，柴胡引经，使诸药充分作用于肝胆之经。以清除在经之郁热。又以（防风）菊花薄荷清除在表之风热。全方共奏清肝胆实火，散肌表风热之效。
例五：颜面湿疹
李××，女，20岁，未婚。左面颊部皮疹、皮肤潮红，迁延数十日，以耳部及其耳前后为重，疹处瘙痒作痛，搔破后流*水，累及颜面及耳部，皮肤红、肿疼痛。经局部涂敷龙胆紫药水和消炎药膏，并口服抗菌消炎药物，效果均不明显，起疹范围，仍有扩大之势，故改用中药治疗。此颜面湿疹，靠近颊部耳廓及其周围，流水作痒、局部热痛。并伴有口干口苦，渴欲饮水，便燥溲赤，带下绵绵之证。脉见滑数，舌质略红、苔中间淡*。观其脉证，此一派肝胆湿热郁积上炎、熏蒸肌肤所致颜面湿疹。故宗本方清利肝胆湿热。
处方：龙胆草*芩栀子泽夕车前子*柏苍术防风各三钱，茯苓四钱，木通柴胡各二钱。水煎温服。
前方服用十余剂、外用龙胆紫药水而取效。
体会：湿疹一证常见，此病在中医书中名称很多。就临床症状表现不同、发病部位不同，故取名亦异。本例湿疹起于面颊，围绕耳廓周围，现代称此为颜面湿疹。或耳边湿疹、古书称为旋耳疮。
湿疹的病因，总括为湿、热、风三邪杂致，郁积体内，浸淫肌肤而成。本证正为湿、热、风三邪蕴积而成。故证现局部皮肤红肿疼痛、*水淋漓，皮肤瘙痒，全身证见便干溲赤，口干且渴，并伴带下绵绵，更为湿热之表现，故取以龙胆泻肝汤清利肝胆、三焦湿热。方中胆草栀子*芩泽夕木通车前子以清热解毒、利湿。合入二妙散，加重清热利湿之力、配用茯苓防风以淡渗利湿，疏散风邪。柴胡引诸药作用入经，共奏清热利湿、散风消痒之功。
以上急性中耳炎及颜面湿疹，均为面颊、耳部周围疾患伴有全身症状，以龙胆泻肝汤清利肝胆、三焦湿热而取效，此均根据了从病因考虑为湿热郁蒸疾患；从病变部位考虑与经络走行有关，少阳胆经循行与颜面、耳部周围，其胆又与肝相互表里。
以上所举之例，*疸、遗精、急性中耳炎、前列腺肥大、湿疹，其病变部位不同，病种亦异，但从祖国医学辨证施治来看，其病机均为肝胆湿热蕴郁造成诸证产生，故应用了异病同治的原则，采用了相同的清利湿热法则进行治疗，均取满意效果。
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