蒋健名中医工作室师承系列
寒热虚实,气血脏腑阴阳;
似是而非,常在混沌之乡;
无问中西,医学多遇碍妨。
沈某,女,37岁。年12月12日初诊。主诉:少腹下坠感已有年余,并常伴少腹阵发性隐痛,隐痛可持续数小时;腰酸痛,月经量少色暗,白带量多如豆腐渣状,无阴挺,阴超检查未有妇科异常发现。平素畏寒而神疲乏力,常有一过性眩晕发作,夜寐欠安梦多,便秘二三日一行。形体偏瘦,既往有胃下垂病史。舌红,苔薄*且干,脉细弦。
本患舌红、苔干*、便秘,似乎提示津亏阴虚,同时又觉畏寒怕冷,似乎又是阳虚?神疲乏力、眩晕、经量少、体瘦、胃下垂,似乎提示气血亏虚,同时白带量多如豆腐渣,似乎又有湿热或湿浊内蕴?腰酸痛、经量少而色暗,是暗示肾亏或有瘀血吗?主诉少腹下坠并伴阵发性隐痛,究竟属于虚证还是实证?
教科书在介绍每个每病证时,几乎没有例外告诉我们在辨证论治时,需当辨阴阳、分寒热、识虚实,但是在临床上所遇到的绝大部分患者却如上案那般难以截然辨别区分,何况西医检查也未发现疾病的蛛丝马迹。
处方用药
我在旁待诊观摩,且看蒋师如何辨证论治。未几,但见其开出处方如下:
*参12g,生白术30g,山药30g,茯苓30g,车前草30g,泽泻30g,荆芥12g,薏苡仁30g,败酱草30g,红藤30g,附子12g,炮姜12g,肉苁蓉30g,火麻仁30g,郁李仁15g,酸枣仁15g,7剂。
二诊(12月19日):服药才7剂,虽少腹仍有下坠感,但少腹隐痛阵发的频度、程度及持续时间均较前减少减轻及缩短,豆腐渣白带已见减少,大便一日一行、但排便仍有不尽之感,睡眠改善,畏寒亦不如之前明显。舌脉无变化。上方去附子、炮姜、肉苁蓉、火麻仁、郁李仁;加白芍45g,甘草12g,制大*12g,7剂。
三诊(12月26日):少腹下坠感消失,腹痛亦未再作,大便一日一行通畅,白带明显减少接近正常,睡眠进一步改善,畏寒进一步减轻。处方:生熟地各12g,川芎12g,当归12g,白芍30g,甘草12g,肉苁蓉30g,火麻仁30g,枳实12g,莱菔子15g,木香12g,制大*6g,7剂。
?“完带汤”源自《傅青主女科》《傅青主女科》四卷,清傅山
清同治八年湖北崇文书局刻本,版框纵19.3cm,横15cm。
故宫博物院藏
临床心得
“
本案治疗效果十分显著,仅仅服药二周左右,持续年余的诸般顽症大多已消失,三诊时已几无不适存在。观其首诊处方构成,主要有傅青主完带汤与张仲景薏苡附子败酱散为主。完带汤补脾化湿止带,薏苡附子败酱散温阳祛湿化瘀,以此确立了健脾祛湿化瘀、温阳散寒止痛为主的治则大法,兼顾润肠、安神的复杂干预。
细心体味琢磨,处方配伍用药及其变化有以下妙处:(1)重在化湿。*参、白术、山药、车前子(草)、荆芥及白芍(二诊)原为完带汤中药物,再加茯苓、泽泻合薏苡仁,且化湿药所用剂量偏大,这或许是白带减少的主要原因。(2)多路止痛。附子加炮姜、肉苁蓉,意在温阳散寒止痛;红藤助败酱草祛瘀活血止痛,二诊时更是启用了大剂量芍药甘草汤,缓急止痛效果倍增。(3)一药多用。例如,之所以用大剂量生白术而不用炒白术,除了化湿还有通便作用;之所以用大剂量芍药甘草汤,除了止痛还有通腑作用;之所以用肉苁蓉,除了温补肾阳外还有润肠作用;之所以用制大*除了通便外还兼有祛瘀作用。(4)兼顾湿热。之所以用红藤,除了协助败酱草祛瘀止痛外,两者同时还有清热解毒作用,本患少腹下坠并伴阵发隐痛,虽阴超检查未有异常发现,然久痛安知无湿热瘀毒存在?不可谓用了薏苡附子败酱散再加炮姜便只是针对寒湿而已,配伍了败酱草、红藤,无论寒湿、湿热,皆可顾及。(5)兼顾次症。火麻仁、郁李仁润肠通便,酸枣仁安神助眠。(6)变化灵活。患者畏寒情况有所改善后即去姜附,大便欠畅起用大*以替润肠药;三诊时因诸症均减,即以四物汤为主养血调经,兼顾通便,进退自如。
如此看来,本案病机似乎既有脾虚又有肾亏,既有阴虚又有阳虚,既有血虚又有气虚,既有寒湿又有湿热,既有瘀血又有浊毒,既有实证又有虚证……,似乎什么都有一些,又似乎什么也不确凿。
但是疗效是硬道理。通过此案可知,临床情况十分复杂,我们头脑中的中医知识更需要通过大量实践、经得起临床检验才是。
带脉横系中焦,对脾胃之升降影响尤甚,但善于从带脉论治疾病的专家已经不多了。
by陈延
AuthorIntroduction作者张涛上海中医医院★第六批全国名老中医专家学术经验继承工作继承人
★蒋健上海市名中医工作室
★岐*学者工作室师承学员
(图文编辑李威)
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